Preferente
9452
9452
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 9452
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA 80% 0,78
1.2 OFTALMOLÓGICA 80% 0,78
1.3 PSIQUIATRICA 80% 0,78 5,45 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,78 5,45 U.F.
1.5 DOMICILIO 80% 0,78
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,80
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,60 70% SIN TOPE 75% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,00 75%
2.4 REHABILITACION 80% 3,10 15,50 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
3. HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 6.5) 100% 5,80 245,00 U.F.
3.2 SALA CUNA 100% 3,50
3.3 INCUBADORA 100% 5,20
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 HOSP.REG.ANTOF
3.5 PABELLON 100% 2,81
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 80% 32,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 25,00 U.F.
3.8 OTRAS PRESTACIONES Ver nota 6.2
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,60
4.2 MATRONA 100% 2,60
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 25,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 1,40 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,80 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,78 75% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,78 75% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las ordenes de atención respectivas.
7.2 El punto 3.8 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados.
7.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
7.4 La cobertura preferencial se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará,
en la ciudad de Antofagasta.
7.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, en el cuadro de cobertura preferencial es similar a los topes de libre elección.
7.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere a Habitación Individual en Convenio 1 y Convenio 2, según disponibilidad de las clínicas.
7.7 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio,
por lo que no admite reembolsos.
7.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PROFESIONAL C CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CONVENIO 1
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
100% CONVENIO 1
VALOR FACTURA O 2 SEGÚN
O 2 SEGÚN
CORRESPONDA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTRO EN CONVENIO (VER NOTA 7.7)
SIN TOPE CORRESPONDA
Consultas médicas;Sin tiempos de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes; 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos; 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
PESOS
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 7.8)
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA 80% 0,78
1.2 OFTALMOLÓGICA 80% 0,78
1.3 PSIQUIATRICA 80% 0,78 5,45 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,78 5,45 U.F.
1.5 DOMICILIO 80% 0,78
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,80
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,60 70% SIN TOPE 75% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 3,00 75%
2.4 REHABILITACION 80% 3,10 15,50 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,80
3. HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 6.5) 100% 5,80 245,00 U.F.
3.2 SALA CUNA 100% 3,50
3.3 INCUBADORA 100% 5,20
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 HOSP.REG.ANTOF
3.5 PABELLON 100% 2,81
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 80% 32,00
3.7 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 25,00 U.F.
3.8 OTRAS PRESTACIONES Ver nota 6.2
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,60
4.2 MATRONA 100% 2,60
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 25,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 1,40 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,80 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,78 75% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,78 75% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las ordenes de atención respectivas.
7.2 El punto 3.8 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados.
7.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
7.4 La cobertura preferencial se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará,
en la ciudad de Antofagasta.
7.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, en el cuadro de cobertura preferencial es similar a los topes de libre elección.
7.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere a Habitación Individual en Convenio 1 y Convenio 2, según disponibilidad de las clínicas.
7.7 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio,
por lo que no admite reembolsos.
7.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PROFESIONAL C CODIGO
FECHA
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
X N° F.U.N.
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CONVENIO 1
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
100% CONVENIO 1
VALOR FACTURA O 2 SEGÚN
O 2 SEGÚN
CORRESPONDA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTRO EN CONVENIO (VER NOTA 7.7)
SIN TOPE CORRESPONDA
Consultas médicas;Sin tiempos de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes; 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos; 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
PESOS
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 7.8)
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________