NOMBRE :CODIGO:9470 TIPO DE PLANINDIVIDUAL:XF.U.N: GRUPAL:FECHA: PRESTACIONES AMBULATORIA 1.1 MEDICA GENERAL 1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 1.3 OFTALMOLOGICA 1.4 PSIQUIATRICA4,00 U.F. 1.5 PSICOLOGIA CLINICA4,00 U.F. 1.6 DOMICILIO 2.1 EXAMENES LABORATORIO 2.2 IMAGENOLOGIA 2.3 SCANNER 2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 2.5 REHABILITACIÓN7,00 U.F. 2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 2.7 PABELLON AMBULATORIO 3.1 DIA CAMA 3.2 DIA SALA CUNA 3.3 DIA INCUBADORA 3.4 U.T.I. U.C.I. 3.5 PABELLON 3.6 MEDICAMENTOS Y MATERIALES QUIRURGICOS 3.7 OTRAS PRESTACIONES 3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS24,00 U.F. 4.1 HONORARIO MÉDICO QUIRURGICO 4.2 MATRONA 5.1 PROTESIS Y ORTESIS24,00 U.F. 5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 8.5)1,40 U.F. 5.3 TRASLADO1,10 U.F. 6.1 DIA CAMA 6.2 U.C.I. U.T.I. 6.3 PABELLON 6.4 HONORARIO MÉDICO QUIRURGICO 6.5 MEDICAMENTOS Y MATERIALES QUIRURGICOSDE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.6 6.6 EXAMENES DE LABORATORIO 6.7 IMAGENOLOGÍA 7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 8. NOTAS EXPLICATIVAS 8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas. 8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección. 8.3 Descuento en atención dental solo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables. 8.4 Para planes con cobertura reducida de parto o cesárea, no será aplicable la cobertura proporcional a que alude el inciso segundo del artículo 33 letra f) de la Ley N°18.933. 8.5 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. 8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.7. 9. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada. El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efecturase los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. U.F.PESOS7% X PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA (NOTA 9.0) EVA PLUS I REGION LIBRE ELECCION PORCENTAJE DETOPES DEMAXIMO BONIFICACION BONIFICACIONBONIFICACIONPOR AÑO DE CONTRATO SOBRE VALOR REALU.F.VECES A.+N.POR BENEFICIARIO 1. CONSULTA 80%0,50 80%0,50 80%0,50 50%0,50 50%0,50 80%0,50 2. OTRAS PRESTACIONES 80%1,40 80%1,10 80%2,20 80%2,20 80%2,20 80%1,20 100%2,20 3. HOSPITALIZACION 100%3,80 100%0,91 100%0,91 100%5,20 100%2,20 80%18,00 80%CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 8.6) 80% 4. HONORARIOS MEDICOS 100%2,00 100%1,48 5. OTROS 80% 80% 80% 6. PRESTACIONES OBSTETRICAS (NOTA 9.0) 100%0,95 100%1,30 100%0,75 100%1,05 40% 100%1,20 100%0,70 DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3) 7. ATENCION DE URGENCIA 80%0,50 80%0,50 10. PRECIO DEL PLANEl precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación: PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUDU.F. PRECIO TOTAL DEL PLANsegún composición del grupo de BeneficiariosU.F. ISAPRE CRUZ BLANCA S.AFIRMA DEL COTIZANTE Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización. 9. Nombre del arancel referencial :ARANCEL CRUZ BLANCA A+NUNIDAD:PESOS 10. Tope general anual por beneficiario :2.500 U.F. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO