Preferente
9471
9471
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 9471
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,30
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,30
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,30
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,30
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 3,70 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.9) 80% 2,60 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 5,50 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 5,50
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 5,40 18,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.8) 80% 5,40 18,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,90
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 4,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.3) 100% 6,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA SALA CUNA 100% 0,91 100% SIN TOPE
3.3 DIA INCUBADORA 100% 0,91 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 7,20
3.5 PABELLON 100% 4,00
3.6 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 80% 42,50
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 31,50 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,50
4.2 MATRONA 100% 1,48
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 31,50 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.6) 80% 2,60 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,85 U.F.
6. PRESTACIONES OBSTETRICAS (NOTA 10)
6.1 DIA CAMA 100% 1,50
6.2 U.C.I. U.T.I. 100% 1,80
6.3 PABELLON 100% 1,00
6.4. HONORARIO MÉDICO QUIRURGICO 100% 1,05
6.5 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 40% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.6
6.6 EXAMENES DE LABORATORIO 100% 1,20
6.7 IMAGENOLOGÍA 100% 0,70
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,30 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 1,30 80% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Para planes con cobertura reducida de parto o cesárea, no será aplicable la cobertura proporcional a que alude el inciso segundo del artículo 33 letra f) de la Ley N°18.933.
9.6 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.9 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efecturase los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA (NOTA 10)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
REGIONAL
DE ANTOFAGASTA
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
OFERTA PREFERENTE
CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
2. OTRAS PRESTACIONES
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.7)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
HOSPITAL
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (NOTA 9.8)
HOSPITAL REGIONAL
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
ANTOFAGASTA
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
N° F.U.N.
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
TOPES DE
BONIFICACION
X
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
BAQ ó CTO MED. NORTE
EVA PLUS II REGION CODIGO
FECHA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 1,30
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 1,30
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,30
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,30 9,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,30
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 3,70 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.9) 80% 2,60 80% SIN TOPE 85% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 5,50 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 5,50
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 5,40 18,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.8) 80% 5,40 18,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,90
2.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 4,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.3) 100% 6,00 100% SIN TOPE
3.2 DIA SALA CUNA 100% 0,91 100% SIN TOPE
3.3 DIA INCUBADORA 100% 0,91 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 7,20
3.5 PABELLON 100% 4,00
3.6 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 80% 42,50
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 31,50 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,50
4.2 MATRONA 100% 1,48
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 31,50 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.6) 80% 2,60 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,85 U.F.
6. PRESTACIONES OBSTETRICAS (NOTA 10)
6.1 DIA CAMA 100% 1,50
6.2 U.C.I. U.T.I. 100% 1,80
6.3 PABELLON 100% 1,00
6.4. HONORARIO MÉDICO QUIRURGICO 100% 1,05
6.5 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 40% DE LA COBERTURA DEL PUNTO 3.6
6.6 EXAMENES DE LABORATORIO 100% 1,20
6.7 IMAGENOLOGÍA 100% 0,70
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 1,30 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 1,30 80% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta.
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Para planes con cobertura reducida de parto o cesárea, no será aplicable la cobertura proporcional a que alude el inciso segundo del artículo 33 letra f) de la Ley N°18.933.
9.6 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.7 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.8. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.8 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.9 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efecturase los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA (NOTA 10)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
REGIONAL
DE ANTOFAGASTA
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
OFERTA PREFERENTE
CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
2. OTRAS PRESTACIONES
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.7)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
HOSPITAL
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (NOTA 9.8)
HOSPITAL REGIONAL
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
ANTOFAGASTA
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
N° F.U.N.
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
TOPES DE
BONIFICACION
X
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
BAQ ó CTO MED. NORTE
EVA PLUS II REGION CODIGO
FECHA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________