Preferente
9551
9551
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 9551
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
CONVENIO 2 PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 1
1. AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,66
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,67
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,99 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,99
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,30 80% SIN TOPE BONO CERO
2.2 RAYOS X 80% 2,33 80% SIN TOPE BONO CERO
2.3 SCANNER 80% 2,39 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,27
2.5 ECOTOMOGRAFIA Y ECOGRAFIA 80% 2,31 9,00 U.F.
2.6 REHABILITACION 80% 1,30 9,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,56
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,42
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
3.1 DIA CAMA 100% 10,30 BONO CERO
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 11,30 BONO CERO HOSPITAL
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 8,20 BONO CERO REGIONAL
3.4 DIA SALA CUNA 100% 4,90 BONO CERO DE
3.5 DIA INCUBADORA 100% 7,30 BONO CERO ANTOFAGASTA
3.6 U.T.I. U.C.I. 100% 21,10 BONO CERO
3.7 PABELLON 100% 4,80 BONO CERO
3.8 MEDICAMENTOS, INSUMOS Y MAT. QUIR. 100% 53,00
3.9 OTRAS PRESTACIONES 100%
3.10 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
3.11 MATRONA 100% 5,20
4. OTRAS
4.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 18,80 U.F.
4.2 CRISTALES 80% 1,10 U.F.
4.3 TRASLADOS TERRESTRE 80% 1,10 U.F.
AEREO 80% 3,50 U.F.
5. ATENCION DE URGENCIA
5.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,66 70% SIN TOPE
5.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,66 70% SIN TOPE
5.3 PROCEDIMIENTOS MEDICOS URG. 80% 2,56
5.4 PABELLON 80% 2,42
6. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 dias; Procedimientos Diagnosticos y Terapéuticos, 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
7.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
7.3 La cobertura óptica es solo para correción de la función . No bonifica cristales neutros.
7.4 Cobertura preferencial se aplica sobre valor factura sin tope en : Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta y Convenio 2 corresponde a Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
7.5 El Convenio 2 para el ítem 2.2, solo se aplica para Clínica Baquedano.
7.6 Con excepción del punto 2.8, el punto 3.9 se refiere a las prestaciones detalladas en el ítem 2 con los topes de bonificación allí señalados. En centros en Convenio 1 y 2 procede cobertura preferencial.
7.7 La bonificación de hospitalización se determina considerando el valor del día cama en Habitación Individual Stándard, con baño privado o la de menor electivamente utilizada, incluído el I.V.A.;
la hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor convenio para cada prestación en Clínica Santa María.
8. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 1 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PESOS
OTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial :
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOF.
URGENCIA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
HOSPITALARIAS
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 7.6)
AMBULATORIAS
SEGÚN SEA
MAXIMO BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
COPAGO FIJO EN
PESOS
COPAGO FIJO EN
PESOS
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1
PLAN
ONIX CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
TOPES DE
BONIFICACION
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
CONVENIO 2 PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N 1
1. AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,66
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,67
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,99 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,99
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,30 80% SIN TOPE BONO CERO
2.2 RAYOS X 80% 2,33 80% SIN TOPE BONO CERO
2.3 SCANNER 80% 2,39 80% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,27
2.5 ECOTOMOGRAFIA Y ECOGRAFIA 80% 2,31 9,00 U.F.
2.6 REHABILITACION 80% 1,30 9,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,56
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,42
3. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
3.1 DIA CAMA 100% 10,30 BONO CERO
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 11,30 BONO CERO HOSPITAL
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 8,20 BONO CERO REGIONAL
3.4 DIA SALA CUNA 100% 4,90 BONO CERO DE
3.5 DIA INCUBADORA 100% 7,30 BONO CERO ANTOFAGASTA
3.6 U.T.I. U.C.I. 100% 21,10 BONO CERO
3.7 PABELLON 100% 4,80 BONO CERO
3.8 MEDICAMENTOS, INSUMOS Y MAT. QUIR. 100% 53,00
3.9 OTRAS PRESTACIONES 100%
3.10 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
3.11 MATRONA 100% 5,20
4. OTRAS
4.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 18,80 U.F.
4.2 CRISTALES 80% 1,10 U.F.
4.3 TRASLADOS TERRESTRE 80% 1,10 U.F.
AEREO 80% 3,50 U.F.
5. ATENCION DE URGENCIA
5.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,66 70% SIN TOPE
5.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,66 70% SIN TOPE
5.3 PROCEDIMIENTOS MEDICOS URG. 80% 2,56
5.4 PABELLON 80% 2,42
6. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
Consultas médicas y Consultas de Urgencias, sin tiempos de espera; Exámenes 7 dias; Procedimientos Diagnosticos y Terapéuticos, 15 días e Intervenciones Quirúrgicas; 30 días.
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
7.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
7.3 La cobertura óptica es solo para correción de la función . No bonifica cristales neutros.
7.4 Cobertura preferencial se aplica sobre valor factura sin tope en : Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta y Convenio 2 corresponde a Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
7.5 El Convenio 2 para el ítem 2.2, solo se aplica para Clínica Baquedano.
7.6 Con excepción del punto 2.8, el punto 3.9 se refiere a las prestaciones detalladas en el ítem 2 con los topes de bonificación allí señalados. En centros en Convenio 1 y 2 procede cobertura preferencial.
7.7 La bonificación de hospitalización se determina considerando el valor del día cama en Habitación Individual Stándard, con baño privado o la de menor electivamente utilizada, incluído el I.V.A.;
la hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor convenio para cada prestación en Clínica Santa María.
8. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 1 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PESOS
OTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial :
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG. ANTOF.
URGENCIA
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
HOSPITALARIAS
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 7.6)
AMBULATORIAS
SEGÚN SEA
MAXIMO BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
COPAGO FIJO EN
PESOS
COPAGO FIJO EN
PESOS
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1
PLAN
ONIX CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
TOPES DE
BONIFICACION
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________