Preferente
9580
9580
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE CODIGO 9580
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL X N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,78
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,76
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,78
1.4 PSIQUIATRICA 55% 0,78 6,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 55% 0,78 6,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,78
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 1,41 80% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
2.2 IMAGENOLOGIA 85% 1,24
2.3 SCANNER 85% 1,64
2.4. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 85% 2,12
2.5 REHABILITACION 85% 1,34 14,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,34
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,20
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 3,80 100% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
3.2 DIA CAMA OBSERVACIÓN 100% 2,10
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 2,10
3.4 DIA SALA CUNA 100% 2,10
3.5 U.T.I. U.C.I. 100% 12,00
3.6 PABELLON 100% 3,00
3.7 MEDICAMENTOS 85% 13,50
3.8 MATERIALES QUIRURGICOS 85% 8,50
3.9 INSUMOS 85% 8,50
3.10 DROGAS ANTINEOPLASICAS 85% 17,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 3,50
5.2 MATRONA 100% 3,50
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 14,50 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 80% 1,05 U.F.
6.3 TRASLADOS 100% 1,05 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,78 85% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,78 85% SIN TOPE LA SERENA
8. TIEMPOS DE ESPERA ( en días corridos ):
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.7.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica El Elqui y Hospital Clínica de la Universidad de Chile.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
PLAN IV REGION
Unidad :
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA EL ELQUI
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA EL ELQUI
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL X N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 0,78
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 0,76
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 0,78
1.4 PSIQUIATRICA 55% 0,78 6,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 55% 0,78 6,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 0,78
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 1,41 80% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
2.2 IMAGENOLOGIA 85% 1,24
2.3 SCANNER 85% 1,64
2.4. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 85% 2,12
2.5 REHABILITACION 85% 1,34 14,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 1,34
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,20
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 3,80 100% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
3.2 DIA CAMA OBSERVACIÓN 100% 2,10
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 2,10
3.4 DIA SALA CUNA 100% 2,10
3.5 U.T.I. U.C.I. 100% 12,00
3.6 PABELLON 100% 3,00
3.7 MEDICAMENTOS 85% 13,50
3.8 MATERIALES QUIRURGICOS 85% 8,50
3.9 INSUMOS 85% 8,50
3.10 DROGAS ANTINEOPLASICAS 85% 17,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 MEDICOS QUIRURGICOS 100% 3,50
5.2 MATRONA 100% 3,50
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 90% 14,50 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 80% 1,05 U.F.
6.3 TRASLADOS 100% 1,05 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 0,78 85% SIN TOPE HOSPITAL REGIONAL
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 0,78 85% SIN TOPE LA SERENA
8. TIEMPOS DE ESPERA ( en días corridos ):
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.7.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica El Elqui y Hospital Clínica de la Universidad de Chile.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
PLAN IV REGION
Unidad :
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA EL ELQUI
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.3)
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA EL ELQUI
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :