Libre ElecciónCódigo 9654
9654
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$1.143.102/mes
NOMBRE : LIQ CAU II REGION CODIGO:
INDIVIDUAL: X F.U.N:
GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION 100%
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL 5,3 U.F.
1.3 DIA CAMA OBSERVACION
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR 5,3 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (Nota 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 30,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 30,00 U.F.
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3,00
3.2 MATRONA 2,80
4.1. MEDICA GENERAL 0,75
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,75
4.3. OFTALMOLOGICA 0,75
4.4. DOMICILIO 0,75
4.5. PSIQUIATRICA 0,75 7,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,75 7,00 U.F.
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
85% si valor es > a Fonasa nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 4,10
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 4,10
5.5 FONOAUDIOLOGIA 4,00 14,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA 4,00 14,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 2,20
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 3,40
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 30,00 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 2,10 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,55 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,75
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,75
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se
otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7 En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8 En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A
80%
10. Tope general anual por beneficiario :
SIN TOPE
5.2 IMAGENOLOGIA
100%
OTRAS 6. OTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
FIRMA DEL COTIZANTE
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
URGENCIA 7. ATENCION DE URGENCIA
PRECIO DEL PLAN
9. Nombre del arancel referencial :
100%
PLANAMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50%
5. OTRAS PRESTACIONES
80%
5.1 EXAMENES LABORATORIO
HOSPITALARIAS
9654
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
SIN TOPE
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: ______________________________________________
INDIVIDUAL: X F.U.N:
GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION 100%
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL 5,3 U.F.
1.3 DIA CAMA OBSERVACION
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR 5,3 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (Nota 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 30,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 30,00 U.F.
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3,00
3.2 MATRONA 2,80
4.1. MEDICA GENERAL 0,75
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,75
4.3. OFTALMOLOGICA 0,75
4.4. DOMICILIO 0,75
4.5. PSIQUIATRICA 0,75 7,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,75 7,00 U.F.
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
85% si valor es > a Fonasa nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 4,10
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 4,10
5.5 FONOAUDIOLOGIA 4,00 14,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA 4,00 14,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 2,20
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 3,40
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 30,00 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 2,10 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,55 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,75
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,75
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se
otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7 En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8 En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A
80%
10. Tope general anual por beneficiario :
SIN TOPE
5.2 IMAGENOLOGIA
100%
OTRAS 6. OTRAS
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
80%
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
FIRMA DEL COTIZANTE
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
URGENCIA 7. ATENCION DE URGENCIA
PRECIO DEL PLAN
9. Nombre del arancel referencial :
100%
PLANAMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50%
5. OTRAS PRESTACIONES
80%
5.1 EXAMENES LABORATORIO
HOSPITALARIAS
9654
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
SIN TOPE
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: ______________________________________________