Preferente
9697
9697
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE CODIGO 9697
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL X N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A.+N.
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 75% 0,67
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 75% 0,67
1.3 OFTALMOLOGICA 75% 0,67
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,67 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,67 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 75% 0,67
2.1 EXAMENES LABORATORIO 75% 1,32 70% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 75% 1,18
2.3 SCANNER 75% 1,58
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 75% 1,88
2.5 REHABILITACION 75% 1,28 12,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 75% 1,28
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 2,80 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA OBSERVACIÓN 100% 1,40
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 1,40
3.4 DIA SALA CUNA 100% 1,40
3.5 U.T.I. U.C.I. 100% 8,00
3.6 PABELLON 100% 1,90
3.7 MEDICAMENTOS 80% 12,00
3.8 MATERIALES QUIRURGICOS 80% 7,00
3.9 INSUMOS 80% 7,00
3.10 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 14,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 2,40
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 13,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 80% 0,90 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 0,90 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 75% 0,67 75% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 75% 0,67 75% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.7.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
U.F. PESOS
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO
BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
CLINICA EL ELQUI
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA EL ELQUI
3. HOSPITALIZACION
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
HOSP. REGIONAL LA SERENA
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE
HOSP. REG. LA SERENA o CL. DÁVILA
2.500 U.F.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.3)
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS
HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
PLAN COQUIMBO
CLINICA EL ELQUI
12. Tope general anual por beneficiario :
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOSARANCEL CRUZ BLANCA A+N
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________
COLECTIVO FECHA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL X N° F.U.N.
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A.+N.
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 75% 0,67
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 75% 0,67
1.3 OFTALMOLOGICA 75% 0,67
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,67 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,67 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 75% 0,67
2.1 EXAMENES LABORATORIO 75% 1,32 70% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 75% 1,18
2.3 SCANNER 75% 1,58
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 75% 1,88
2.5 REHABILITACION 75% 1,28 12,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 75% 1,28
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,90
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 2,80 100% SIN TOPE
3.2 DIA CAMA OBSERVACIÓN 100% 1,40
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 1,40
3.4 DIA SALA CUNA 100% 1,40
3.5 U.T.I. U.C.I. 100% 8,00
3.6 PABELLON 100% 1,90
3.7 MEDICAMENTOS 80% 12,00
3.8 MATERIALES QUIRURGICOS 80% 7,00
3.9 INSUMOS 80% 7,00
3.10 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 14,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 2,40
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 13,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.2) 80% 0,90 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 0,90 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 75% 0,67 75% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 75% 0,67 75% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.7.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a
aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
U.F. PESOS
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO
BONIFICACION POR
AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
CLINICA EL ELQUI
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA EL ELQUI
3. HOSPITALIZACION
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
HOSP. REGIONAL LA SERENA
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE
HOSP. REG. LA SERENA o CL. DÁVILA
2.500 U.F.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.3)
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS
HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
PLAN COQUIMBO
CLINICA EL ELQUI
12. Tope general anual por beneficiario :
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOSARANCEL CRUZ BLANCA A+N
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________