NFUNFECHALUGAR NOMBRE:RUT: PLANCONCOBERTURAREDUCIDAPARAPRESTACIONESHOSPITALARIASPOREMBARAZO,PARTOOCESÁREA(NOTA11) NOMBREPROTECCIÓNIVCODIGO9841 TIPODEPLAN:COLECTIVOFECHA INDIVIDUALXN°F.U.N. PRESTACIONES LIBREELECCIONOFERTAPREFERENTEPRESTADORES DERIVADOS PORCENTAJEDE BONIFICACION SOBREELVALOR REAL TOPESDEBONIFICACIONMAXIMOBONIFICACION PORAÑODECONTRATO PORBENEFICIARIO PORCENTAJEDE BONIFICACION SOBREELVALOR REAL TOPESDE BONIFICACION PORCENTAJEDE SOBREELVALOR REAL TOPESDE BONIFICACION U.F.A+N2 1.CONSULTA 1.1MEDICAGENERAL 1.2MEDICAESPECIALIDAD 1.3OFTALMOLOGICA 1.4PSIQUIATRICA 1.5PSICOLOGIACLINICA 1.6DOMICILIO 90%2,40 90%2,40 90%2,40 90%2,4017,00U.F. 50%2,4017,00U.F. 90%2,40 2.OTRASPRESTACIONESCLINICAANTOFAGASTACLINICABAQUEDANOY/O CENTROMEDICONORTE 2.1EXAMENESLABORATORIO 2.2IMAGENOLOGIA(NOTA10.8) 2.3SCANNER 2.4RESONANCIANUCLEARMAGNETICA 2.5KINESIOLOGIA(NOTA10.9) 2.6FONOAUDIOLOGIA 2.7PROCEDIMIENTOSMEDICOS 2.8PABELLONAMBULATORIO 90%6,4090%SINTOPE100%SINTOPECLANTOFAGASTA,CTROMED BAQóCTROMEDNORTE90%4,6090%SINTOPE100%SINTOPE 90%9,5090%SINTOPEHOSP.REG.DEANTOFAGASTA 90%9,50 90%9,4034,00U.F. 90%9,4034,00U.F. 90%5,20 100%7,50 3.PRESTACIONESCLINICAANTOFAGASTA 3.1DIACAMA(NOTA10.5) 3.2DIASALACUNA 3.3DIAINCUBADORA 3.4U.T.I.U.C.I. 3.5PABELLON 3.6MEDICAMENTOS 3.7MATERIALESQUIRURGICOS 3.8DROGASANTINEOPLASICAS 100%13,50100%SINTOPEHOSPITALREGIONALDE ANTOFAGASTA 100%8,00100%SINTOPE 100%10,00100%SINTOPE 100%20,00 100%7,50 95%85,00 95%85,00 80%41,00U.F. 4.OTRASPRESTACIONES90%CONLOSTOPESDELITEM2(NOTA10.7) 5.HONORARIOSMEDICOS 5.1MEDICOSQUIRURGICOS 5.2MATRONA 100%6,00 100%6,00 6.OTRAS 6.1PROTESISYORTESIS 6.2CRISTALESYMARCOS(NOTA10.6) 6.3TRASLADOS 80%41,00U.F. 80%3,50U.F. 80%2,40U.F. 7.PRESTACIONESOBSTETRICAS(NOTA11) 7.1DIACAMA 7.2U.C.I.U.T.I. 7.3PABELLON 7.4HONORARIOMEDICOQUIRURGICO 7.5MEDICAMENTOS 7.6MATERIALESQUIRURGICOS 7.7EXAMENESDELABORATORIO 7.8IMAGENOLOGIA 100%3,38 100%5,00 100%1,88 100%1,50 48%DELACOBERTURADELPUNTO3,6 48%DELACOBERTURADELPUNTO3,7 90%1,60 90%1,60 DESCUENTOENATENCIONDENTALENCENTROSENCONVENIO(NOTA10.3) 8.ATENCIONDEURGENCIA(SeotorgarásóloenLibreElección)CLINICAANTOFAGASTA 8.1CONSULTADEURGENCIADIURNA 8.2CONSULTADEURGENCIANOCTURNA 90%2,40100%SINTOPEHOSPITALREGIONALDE ANTOFAGASTA90%2,40100%SINTOPE 9.TIEMPOSDEESPERA(endíascorridos): ConsultasmédicasyConsultasdeUrgencias,sintiemposdeespera;Exámenes7días;ProcedimientosDiagnósticosyTerapéuticos,15díaseIntervencionesQuirúrgicas;30días. COBERTURAKINESIOLOGICA100%SINTOPE ENCONVENIOCONPROFESIONALESSERVIKINLTDAPARATODOBENEFICIARIOCUYOTITULARSEADEANTOFAGASTA,MEJILLONESYMARIAELENA.(NOTA10.9) 10.NOTASEXPLICATIVAS 10.1ElvalordelostopesdebonificaciónylostopesmáximosdebonificaciónexpresadosenU.F.,sereajustaránalvalordelaU.F. delúltimodíadelmesanterioraaquelenqueseotorguenlasprestacionesobjetodereembolsoylasórdenesdeatenciónrespectivas. 10.2Lostopesmáximosdebonificaciónporañodecontratoporbeneficiario,sonaplicablessóloalalibreelección. 10.3DescuentoenatencióndentalsóloencentrosenconvenioentodoChile.LasPrestacionesDentalesnosonreembolsables. 10.4Enplanesconcoberturareducidaparaprestacioneshospitalariasporembarazo,partoocesárea,noseráaplicablelacoberturaproporcionalaquealude elincisosegundodelartículo33letraf)delaLeyNº18.933. 10.5Laofertapreferentedelpunto3.1serefierehastaelmontoequivalenteaHabitaciónIndividualStandardenClínicaAntofagasta. 10.6Lacoberturaópticaessóloparacorreccióndelafunción. 10.7ElItem4serefierealasmismasprestacionesdelítem2conlostopesdebonificación,allíseñalados,conexcepción delpunto2.8.EnClínicaAntofagastaprocedeofertapreferentedelItem2. 10.8EnlaofertapreferenteelItem2.2sóloseaplicaenClínicaAntofagastayCentroMédicoBaquedano. 10.9CoberturaKinesiológicasóloconprofesionalespertenecientesaSociedadServikinLtda.deAntofagasta,paraotros profesionalesprocedecoberturadelpunto2.5 11PLANCONCOBERTURAREDUCIDAPARAPRESTACIONESHOSPITALARIASPOREMBARAZO,PARTOOCESÁREA Durantelavigenciadelpresenteplan,laIsapreestaráobligadaaaceptarelcambioqueel(la)cotizantelesolicite,acondiciónqueenlaDeclaracióndeEmbarazo queéste(a)deberásuscribirconestesoloobjeto,seconsignequelacotizanteobeneficiaria,segúnseaelcasonoseencuentreembarazada. El(la)cotizantetendráderechoaoptar,almenos,entrelossiguientesplanesdeSalud: a)Unplandesaludquemantengalaequivalenciaenprecioconaquélquesereemplazayquesatisfagalacoberturadepartorequerida,casoenelcualpodrán efectuarselosajustesquecorrespondanenrelaciónalosrestantesbeneficiosdelnuevoplan. b)Unplandesaludquemantengalosbeneficiosdelplanquesesustituyeyqueotorgueoaumentelacoberturadeparto,casoenelcual podrárealizarselosajustespertinentesenrelaciónalpreciodelnuevoplan. U.F.PESOS7% X PLANDESALUDCOMPLEMENTARIO BONIFICACION PRECIO DEL PLAN El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación: Precio Base del Plan de Salud.U.F. Precio total del PlanU.F. (segúncomposicióndelgrupodebeneficiarios.) Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización. 10. Nombre del arancelreferencial :ARANCEL CRUZ BLANCA A+NUnidad :PESOS 11. Tope general anual por beneficiario :2.500 U.F. Firma Habilitado IsapreFirma Contratante Nombre:Nombre :