Libre Elección
CA12HE8000
CASINO H- 1200 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (2)
(*)
(*)
(*)
(*)
Hombre Mujer Hombre Mujer
Mes 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
A 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
Ñ 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
O 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
S 61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General Por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
CODIGO DE PLAN : CA12HE8000 CASINO H - 1200 ESPECIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
VALOR REAL
TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) V. A. AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF.
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
1,54
1,82
4,60
5,30
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
2,50
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center salud.
2,00
2,00
Ctte./ Carga legal Carga Médica
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año
y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Edad
Sin Tope 1200 UF
Cotizante
TABLA DE FACTORES PLANES ESPECIALES
80
80
100 100,00
100% VALOR FACTURA, si el
día cama es igual o menor a 8,5
UF
14,11
2,24
4,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos),sólo si se cumplen
las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través
de la modalidad de Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario , sea igual o menor a 8,5 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
80
3,2080
80
80
3,33
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
0,80
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(6) Con indicación médica justificada.
Fonoaudiología
2,24
5,20
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
2,56
Firma y Timbre Isapre
_______________________________________________________________
Firma del afiliado
_______________________________________________________________________
3,00
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas, citadas precedentemente.
2,40
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
4,00
100
10,00
100
100
1,60
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
100
1,20
1,24
Exámenes de Laboratorio
80
Traslados (6)
OTRAS PRESTACIONES
80 7,84
80
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
2,56
6,40
0,80
80
80
80
2,56
3,20
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
80
80
2,56
Procedimientos de Diagnósticos (5)
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosíntesis
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Consulta Oftalmología
Día cama Ambulatorio
80
8,50
6,50
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
Consulta Urgencia
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico (4)
Consulta Medica General y Especialidades
80
100
Día Cama Psiquiatría (2)
3,20
0,80
6,80
100
5,20
Consulta Medica en Hospitalización (3)
31,88
Exámenes de Laboratorio
100Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
100
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 100
4,00
3,00
Día Cama
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
100
Día Cama Clínica Recuperación
100
100
100
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
100
4,00
8,50
8,50
1,50
4,00
24,99
19,98
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
100 4,00 15,00
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
1,68
NOTAS EXPLICATIVAS
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza
de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Procedimientos Terapéuticos (5)
Mujer
(4) Por evento a cada beneficiario.
3,20
Medicamentos Ambulatorios (9)
Derecho de Pabellón
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
1,61
Honorario Medico Quirúrgico
Cónyuge Carga
42,35
Cristal Óptico (7) 80
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual (8) 80
(*)
(*)
(*)
(*)
Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (2)
(*)
(*)
(*)
(*)
Hombre Mujer Hombre Mujer
Mes 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 0,90 1,75
35 a 40 1,20 2,24 1,20 1,61
A 41 a 47 1,30 2,40 1,10 1,68
Ñ 48 a 54 2,10 3,50 1,80 2,40
O 55 a 60 2,60 3,60 2,40 2,50
S 61 a 69 3,80 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General Por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
CODIGO DE PLAN : CA12HE8000 CASINO H - 1200 ESPECIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
VALOR REAL
TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) V. A. AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF.
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un
plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
1,54
1,82
4,60
5,30
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
2,50
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call Center salud.
2,00
2,00
Ctte./ Carga legal Carga Médica
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año
y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Edad
Sin Tope 1200 UF
Cotizante
TABLA DE FACTORES PLANES ESPECIALES
80
80
100 100,00
100% VALOR FACTURA, si el
día cama es igual o menor a 8,5
UF
14,11
2,24
4,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos),sólo si se cumplen
las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través
de la modalidad de Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario , sea igual o menor a 8,5 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
80
3,2080
80
80
3,33
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
0,80
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(6) Con indicación médica justificada.
Fonoaudiología
2,24
5,20
(2) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
2,56
Firma y Timbre Isapre
_______________________________________________________________
Firma del afiliado
_______________________________________________________________________
3,00
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas, citadas precedentemente.
2,40
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
4,00
100
10,00
100
100
1,60
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos (5)
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
100
1,20
1,24
Exámenes de Laboratorio
80
Traslados (6)
OTRAS PRESTACIONES
80 7,84
80
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
2,56
6,40
0,80
80
80
80
2,56
3,20
Kinesiología, Med.Fisica y Rehabilitación
80
80
2,56
Procedimientos de Diagnósticos (5)
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosíntesis
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot)
Consulta Oftalmología
Día cama Ambulatorio
80
8,50
6,50
Consulta y Procedimientos Psiquiátrico y Psicológico
Consulta Urgencia
Medicamento, Insumo, Mat. Clínico (4)
Consulta Medica General y Especialidades
80
100
Día Cama Psiquiatría (2)
3,20
0,80
6,80
100
5,20
Consulta Medica en Hospitalización (3)
31,88
Exámenes de Laboratorio
100Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
100
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecot) 100
4,00
3,00
Día Cama
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
100
Día Cama Clínica Recuperación
100
100
100
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
100
4,00
8,50
8,50
1,50
4,00
24,99
19,98
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los
prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la
Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
100 4,00 15,00
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
1,68
NOTAS EXPLICATIVAS
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza
de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
Procedimientos Terapéuticos (5)
Mujer
(4) Por evento a cada beneficiario.
3,20
Medicamentos Ambulatorios (9)
Derecho de Pabellón
(8) Por Beneficiario, tope mensual con indicación médica.
1,61
Honorario Medico Quirúrgico
Cónyuge Carga
42,35
Cristal Óptico (7) 80
(5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual (8) 80