Preferente
CBMR041D25
CAMPUS BUPA REGIONAL 4100 D25
Puntuación del plan 6,2
Desde
$211.997/mes
Contratación telefónica
CAMPUS BUPA REGIONAL 4100 D25
CBMR041D25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Oferta Preferente Regional (1.a) Oferta Preferente Región
Metropolitana (1.a)
Tope máximo
año contrato
por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
90% Sin Tope
Clínica Bupa Antofagasta, Clínica
Red Salud Elqui, Clínica Andes Salud
El Loa, Clínica Los Leones, Clínica
Los Carrera, Hospital Clínico de Viña
del Mar, Clínica RedSalud Rancagua
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta),
Clínica Santa María,
Hospital Clínico
Universidad Católica,
Clínica Las Condes, Clínica
Universidad de los Andes,
Clínica UC Sn. Carlos
80% Sin Tope
Clínica Alemana
(1.a.2)
Sin Tope
100%
4,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca, Integramédica
60% Sin Tope
Clínica Bupa Antofagasta
(1.a.1)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago,
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
70%
0,8 UF
7 UFConsulta médica 0,8 UF
Consulta oftalmológica 0,8 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 4,05 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e) 4 UF
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 4 UF
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m) 12 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Cirugía Metabólica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores 70% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 70% 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (2.j)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Copago Fijo Urgencia Simple: 0,90 UF
Copago Fijo Urgencia Compleja: 3,10 UF
Clínica Bupa Santiago - Clínica Bupa Reñaca
70% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
Idéntica cobertura libre elección ambulatoriaEXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CBMR041D25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Oferta Preferente Regional (1.a) Oferta Preferente Región
Metropolitana (1.a)
Tope máximo
año contrato
por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
90% Sin Tope
Clínica Bupa Antofagasta, Clínica
Red Salud Elqui, Clínica Andes Salud
El Loa, Clínica Los Leones, Clínica
Los Carrera, Hospital Clínico de Viña
del Mar, Clínica RedSalud Rancagua
Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Dávila (Recoleta),
Clínica Santa María,
Hospital Clínico
Universidad Católica,
Clínica Las Condes, Clínica
Universidad de los Andes,
Clínica UC Sn. Carlos
80% Sin Tope
Clínica Alemana
(1.a.2)
Sin Tope
100%
4,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca, Integramédica
60% Sin Tope
Clínica Bupa Antofagasta
(1.a.1)
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago,
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
70%
0,8 UF
7 UFConsulta médica 0,8 UF
Consulta oftalmológica 0,8 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 4,05 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e) 4 UF
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 4 UF
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m) 12 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Cirugía Metabólica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores 70% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 70% 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (2.j)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Copago Fijo Urgencia Simple: 0,90 UF
Copago Fijo Urgencia Compleja: 3,10 UF
Clínica Bupa Santiago - Clínica Bupa Reñaca
70% 0,95 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
Idéntica cobertura libre elección ambulatoriaEXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA REGIONAL 4100 D25
CBMR041D25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA REGIONAL 4100 D25
CBMR041D25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario
para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la
atención en los prestadores definidos en la sección urgencia integral. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel
(TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja,
la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia
Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario
para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la
atención en los prestadores definidos en la sección urgencia integral. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel
(TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja,
la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia
Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
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