Libre Elección
CJV25181
JOVEN 2500
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama 100
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo 100
Día Cama Psiquiatría (d) 100 2.00 UF
100
(b) 100
(b) 100
100
100
100
100
100
(c) 100
100 1.00 UF
100 3.50 UF
100
90
90 2.10 UF
100
100
90
90
90
90
(b) 90
(b) 90
90 1.00 UF
90 3.50 UF
(e) 90 0.50 UF
90 10.41 UF
90
90 3.10 UF
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 4.00 4.00 4.00
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00
24 a 34 1.00 4.00 4.00 4.00
A 35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00
Ñ 45 a 47 1.30 4.00 4.00 4.00
O 48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40
S 56 a 59 2.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
__________________________________________________________ ______________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán
exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
Mujer
Quimioterapia Tope Mensual
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes
de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente.
Tope General por Beneficiario
4000 UF UF
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 2
4.00
4.00
4.40
5.00
5.00
7.20
4.00
6.00
4.00
Carga
100
Consulta de URGENCIA : Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía
ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cónyuge
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 28
Edad Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS
4.00
4.00
10.41
2.00
3.10
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
0.50
300.00
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Audífono
Óptica
Prótesis
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
1.50
1.50
Consulta Médica
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Laboratorio
Honorario Medico Quirúrgico
Día Cama
Laboratorio
Rayos
20.00
1.50Derecho de Pabellón
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
4.50
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 3 UF UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin
tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor valor en Chile.
1.00
4.50
1.50
1.50
1.00
1.50
1.50
1.50
1.50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.70
3.00
3.00
3.00
0.70
20.00
4.71
AÑO/BENEFIC. (UF)
1.50
Derecho de Pabellón
0.70
300.00
Visita Interconsultor
AMPLIACION DE COBERTURA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
( UF)
20.00
Rayos
5.00
3.00
3.00
JOVEN 2500
(ORDENES DE ATENCION)
CJV25181
VECES EL ARANCEL
MAX BONIF
MATRIMONIAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N° FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR_______ ____________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: ________________ __________________________________________
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
Día Cama 100
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto. Intensivo 100
Día Cama Psiquiatría (d) 100 2.00 UF
100
(b) 100
(b) 100
100
100
100
100
100
(c) 100
100 1.00 UF
100 3.50 UF
100
90
90 2.10 UF
100
100
90
90
90
90
(b) 90
(b) 90
90 1.00 UF
90 3.50 UF
(e) 90 0.50 UF
90 10.41 UF
90
90 3.10 UF
M Hombre Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 4.00 4.00 4.00
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00
24 a 34 1.00 4.00 4.00 4.00
A 35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00
Ñ 45 a 47 1.30 4.00 4.00 4.00
O 48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40
S 56 a 59 2.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
__________________________________________________________ ______________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán
exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio
nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades
Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
Mujer
Quimioterapia Tope Mensual
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes
de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente.
Tope General por Beneficiario
4000 UF UF
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 2
4.00
4.00
4.40
5.00
5.00
7.20
4.00
6.00
4.00
Carga
100
Consulta de URGENCIA : Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía
ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Cónyuge
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 28
Edad Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS
4.00
4.00
10.41
2.00
3.10
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
0.50
300.00
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Audífono
Óptica
Prótesis
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
1.50
1.50
Consulta Médica
Procedimientos Diagnóstico
Procedimientos Terapéuticos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Fonoaudiología
Kinesiología, Med.Fisica Y Rehabilitación
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía
Laboratorio
Honorario Medico Quirúrgico
Día Cama
Laboratorio
Rayos
20.00
1.50Derecho de Pabellón
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
4.50
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 3 UF UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin
tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor valor en Chile.
1.00
4.50
1.50
1.50
1.00
1.50
1.50
1.50
1.50
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.70
3.00
3.00
3.00
0.70
20.00
4.71
AÑO/BENEFIC. (UF)
1.50
Derecho de Pabellón
0.70
300.00
Visita Interconsultor
AMPLIACION DE COBERTURA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
( UF)
20.00
Rayos
5.00
3.00
3.00
JOVEN 2500
(ORDENES DE ATENCION)
CJV25181
VECES EL ARANCEL
MAX BONIF
MATRIMONIAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N° FUN _________________________________________ FECHA ___________________________________ LUGAR_______ ____________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________ RUT: ________________ __________________________________________