Libre Elección
CJV54181
JOVEN 5400
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
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CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
En __________________(ciudad) a ________(dia) de______________________(mes) de _________(año), entre Institución de salud Previsional ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., R.U.T:96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
R.U.T: 5.583.758-9, chileno, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes, Santiago, por una parte y el cotizante don(ña)_______________________________________, R.U.T.______________, domiciliado(a) en
_________________________________________________________, por la otra parte, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Nº CONTRATO FUN Nº FECHA
El presente Contrato de Salud Previsional, celebrado conforme a la Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, tiene por objeto regular los derechos y obligaciones entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. y el cotizante. Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional:las presentes
Condiciones Generales, el Plan de Salud, el F.U.N (Formulario Único de Notificación), la Declaración de Salud, y el Arancel de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Los primeros cuatro documentos deben ser firmados por el cotizante y el representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Respecto del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., un ejemplar de éste firmado por la Dirección Médica de esta Isapre se encuentra a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de atención de público.
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : CJV54181 NOMBRE : JOVEN - 5400
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
%Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación Cobertura Preferente
Sobre Valor Real UF Veces Arancel
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
Por Año Contrato UF (1)
Día Cama 100 47.00
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto.Intensivo (Ped-Neo) 100 11.07
Día Cama Psiquiatría 100 11.75
47.00
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 11.07
Exámenes de Laboratorio 100 6.00
Ex. Radiológicos 100 6.00
5.00
Consulta Medica En Hospitalización 100 1.10
Derecho de Pabellón 100 11.00
Procedimientos Terapéuticos 100 2.27
Fonoaudiologia 100 2.27
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía 100 6.00
Procedimientos Diagnóstico 100 6.00
3.00
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 2.27 4.80
Honorario Medico Quirúrgico 100 5.70
Medicamento, Insumo, Mat.Clinico 100 300.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 100 47.00
Consulta Medica General y Especialidades 90 1.10
Consulta y Proced. Psiquiátrico y Psicológico 90 1.10 3.30
Exámenes de Laboratorio 90 2.27
Exámenes Radiológicos 90 2.27
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía 90 1.00
Procedimientos Diagnósticos 90 2.27
Procedimientos Terapéuticos 90 2.27
Fonoaudiologia 90 2.27 3.00
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 90 2.27 4.80
Honorario Medico Quir. Ambulatorio 100 5.70
Derecho de Pabellón 90 2.27
Drogas Antineoplásicas 100 300.00
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 90 10.41 10.41
Traslados 90 3.00
NOTAS ADICIONALES
(1) Pieza individual, baño privado, de menor valor en la clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad.
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Cristal Óptico 90 1.00 1.00
Audífono 90 3.10 3.10
(5) Con indicación médica justificada.
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(7) Por beneficiario , año contrato, con indicación médica justificada.
(8) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Conyuge Carga
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
1.00 4.00 4.00 4.00 4.00 según el grupo familiar
Precio Total Plan de Salud en UF
0 a 11
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00
24 a 34 1.00 4.00 4.00
4.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
4.00 4.00
35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00 4.00
Tope General por Beneficiario
48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40 4.40
4000 UF
56 a 59 2.00
45 a 47 1.30 4.00 4.00 4.00 4.00
5.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 6.00 Nombre del Arancel Unidad
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 2 Unidades de Fomento
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 7.20
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 300 UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor
valor en Chile.
__________________________________________________________ _____________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma del afiliado
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.
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CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
En __________________(ciudad) a ________(dia) de______________________(mes) de _________(año), entre Institución de salud Previsional ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., R.U.T:96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
R.U.T: 5.583.758-9, chileno, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes, Santiago, por una parte y el cotizante don(ña)_______________________________________, R.U.T.______________, domiciliado(a) en
_________________________________________________________, por la otra parte, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Nº CONTRATO FUN Nº FECHA
El presente Contrato de Salud Previsional, celebrado conforme a la Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, tiene por objeto regular los derechos y obligaciones entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. y el cotizante. Forman parte integrante del Contrato de Salud Previsional:las presentes
Condiciones Generales, el Plan de Salud, el F.U.N (Formulario Único de Notificación), la Declaración de Salud, y el Arancel de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Los primeros cuatro documentos deben ser firmados por el cotizante y el representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Respecto del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., un ejemplar de éste firmado por la Dirección Médica de esta Isapre se encuentra a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de atención de público.
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : CJV54181 NOMBRE : JOVEN - 5400
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
%Bonificación Tope De Bonificación Máximo Bonificación Cobertura Preferente
Sobre Valor Real UF Veces Arancel
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
Por Año Contrato UF (1)
Día Cama 100 47.00
Día Cama Unidad Intermedia 100
Día Cama Unidad Tto.Intensivo (Ped-Neo) 100 11.07
Día Cama Psiquiatría 100 11.75
47.00
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto) 100 11.07
Exámenes de Laboratorio 100 6.00
Ex. Radiológicos 100 6.00
5.00
Consulta Medica En Hospitalización 100 1.10
Derecho de Pabellón 100 11.00
Procedimientos Terapéuticos 100 2.27
Fonoaudiologia 100 2.27
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía 100 6.00
Procedimientos Diagnóstico 100 6.00
3.00
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación 100 2.27 4.80
Honorario Medico Quirúrgico 100 5.70
Medicamento, Insumo, Mat.Clinico 100 300.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio 100 47.00
Consulta Medica General y Especialidades 90 1.10
Consulta y Proced. Psiquiátrico y Psicológico 90 1.10 3.30
Exámenes de Laboratorio 90 2.27
Exámenes Radiológicos 90 2.27
Rx-Tac-Rnm-Ecotomografía 90 1.00
Procedimientos Diagnósticos 90 2.27
Procedimientos Terapéuticos 90 2.27
Fonoaudiologia 90 2.27 3.00
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 90 2.27 4.80
Honorario Medico Quir. Ambulatorio 100 5.70
Derecho de Pabellón 90 2.27
Drogas Antineoplásicas 100 300.00
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis 90 10.41 10.41
Traslados 90 3.00
NOTAS ADICIONALES
(1) Pieza individual, baño privado, de menor valor en la clínica respectiva, no extensivo a suite o camas de mayor privacidad.
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Cristal Óptico 90 1.00 1.00
Audífono 90 3.10 3.10
(5) Con indicación médica justificada.
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(7) Por beneficiario , año contrato, con indicación médica justificada.
(8) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Conyuge Carga
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
1.00 4.00 4.00 4.00 4.00 según el grupo familiar
Precio Total Plan de Salud en UF
0 a 11
1 a 17 1.00 4.00 4.00 4.00
24 a 34 1.00 4.00 4.00
4.00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
18 a 23 1.00 4.00 4.00 4.00 4.00 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
4.00 4.00
35 a 44 1.05 4.00 4.00 4.00 4.00
Tope General por Beneficiario
48 a 55 1.45 4.40 4.40 4.40 4.40
4000 UF
56 a 59 2.00
45 a 47 1.30 4.00 4.00 4.00 4.00
5.00 5.00 5.00 5.00
60 a 69 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00
70 a 79 4.00 6.00 6.00 6.00 6.00 Nombre del Arancel Unidad
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 2 Unidades de Fomento
80 y más 4.50 7.20 7.20 7.20 7.20
Cobertura Internacional : Se otorga según el Plan suscrito, con un tope máximo de 300 UF al año contrato, en los mismos términos de la Cobertura Nacional y para aquellos planes sin tope, se bonificará de acuerdo a los valores establecidos en la Clínica de mayor
valor en Chile.
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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma del afiliado
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.