Preferente
CMBS036O25
CAMPUS BUPA 3600 O25
Puntuación del plan 6,2
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA 3600 O25
CMBS036O25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Dávila, Clínica
Hospital del Profesor, Clínica Juan Pablo II, Clínica
Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica,
Clínica Meds, Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica UC Sn. Carlos, Clínica Las Condes
60%
Clínica Alemana
(1.a.2)
Sin Tope
100%
5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e): 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
80%
0,95 UF
15 UFConsulta médica 0,95 UF
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 1 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e)
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n)
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección. 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 80% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 1,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 80% 2 UF 2 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CMBS036O25 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Dávila, Clínica
Hospital del Profesor, Clínica Juan Pablo II, Clínica
Santa María, Hospital Clínico Universidad Católica,
Clínica Meds, Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica UC Sn. Carlos, Clínica Las Condes
60%
Clínica Alemana
(1.a.2)
Sin Tope
100%
5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 10 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 5 VA
Derecho de Pabellón 3,5 VA
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 3 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 27,5 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 22,5 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
3 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,95 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
4,05 VA
Traslados Médicos (1.i) 4 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 45 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e): 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
80%
0,95 UF
15 UFConsulta médica 0,95 UF
Consulta oftalmológica 0,95 UF
Exámenes de Laboratorio 2,5 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 2,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 2,5 VA
Procedimientos (1.c) 2,5 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 2,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2,5 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 2,5 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 2,5 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
2,5 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 2,5 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 2,5 VA 4 UF
Radioterapia 2,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 27,5 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 1 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e)
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n)
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección. 100% 0,95 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 80% 2,25 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j) 1,5 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 80% 2 UF 2 UF
Traslados médicos (1.i) 4 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 3600 O25
CMBS036O25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 3600 O25
CMBS036O25
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES ÚNICA N° 343
Tabla de Factores
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los dos años de edad.
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del
arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan
prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en
Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del
arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan
prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en
Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.