Preferente
CMBS150625
CAMPUS BUPA 1500 625
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA 1500 625
CMBS150625 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Red Salud Vitacura, Clínica Dávila
(Recoleta), Hospital Clínico U. de Chile, Clínica
Hospital del Profesor, Clínica Juan Pablo II
80% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad
Católica, Clínica MEDS
(1.a.2)
Sin Tope
100%
3,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 7 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 2 VA
Exámenes de Laboratorio 1 VA
Exámenes de Histopatología 1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 1,5 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 20 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 15 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
1,5 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1,5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0,5 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
3,5 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,5 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 30 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
80%
0,5 UF
7 UFConsulta médica 0,5 UF
Consulta oftalmológica 0,5 UF
Exámenes de Laboratorio 1 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1 VA
Procedimientos (1.c) 1 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 1 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
1 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 1 VA 4 UF
Radioterapia 1 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 3,5 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e) 4 UF
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 4 UF
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m) 12 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección 100% 0,5 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Cirugía Metabólica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores 80% 1,5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,75 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección 80% 0,75 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,5 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (2.j)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Copago Fijo Urgencia Simple: 0,90 UF
Copago Fijo Urgencia Compleja: 3,10 UF
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila (Recoleta)
80% 0,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
Idéntica cobertura libre elección ambulatoriaEXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CMBS150625 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2))
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
90% Sin Tope
Clínica Red Salud Vitacura, Clínica Dávila
(Recoleta), Hospital Clínico U. de Chile, Clínica
Hospital del Profesor, Clínica Juan Pablo II
80% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico Universidad
Católica, Clínica MEDS
(1.a.2)
Sin Tope
100%
3,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 7 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 1,5 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3,5 VA
Derecho de Pabellón 2 VA
Exámenes de Laboratorio 1 VA
Exámenes de Histopatología 1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 25 UF 1,5 VA 10 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 300 UF 20 UF 60 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 15 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)
Sin Tope
1,5 VA
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1,5 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 0,5 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
3,5 VA
Traslados Médicos (1.i) 2,5 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 30 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad (1.e) 1 VA
AMBULATORIAS
Consulta telemedicina
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
(1.a.1)
Sin Tope
80%
0,5 UF
7 UFConsulta médica 0,5 UF
Consulta oftalmológica 0,5 UF
Exámenes de Laboratorio 1 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1 VA
Procedimientos (1.c) 1 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1 VA
Kinesiología y fisioterapia 20 UF 1 VA 10 UF
Fonoaudiología 20 UF 1 VA 10 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
1 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1 VA 4 UF
Consulta nutricionista (1.m) 1 VA 4 UF
Radioterapia 1 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 3,5 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
1 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización Asistida PAD (1.e) 4 UF
Clínica de Lactancia (0 y 6 meses de edad) PAD (1.n) 4 UF
Mal Nutrición Infantil (7 y 72 meses de edad) PAD (1.m) 12 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fotorefractiva (lasik), PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección 100% 0,5 UF 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Cirugía Metabólica (2.e) 65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores 80% 1,5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,75 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección 80% 0,75 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2,5 VA Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (2.j)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Copago Fijo Urgencia Simple: 0,90 UF
Copago Fijo Urgencia Compleja: 3,10 UF
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila (Recoleta)
80% 0,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
Idéntica cobertura libre elección ambulatoriaEXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 1500 625
CMBS150625
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 1500 625
CMBS150625
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)