NOMBRE : IndividualMatrimonialGrupal % Bonif.Máx.Bonif.% Bonif.TopeMáx.Bonif Valor RealUFVeces ArancelAño/Benef/UFValor RealBonificaciónAño/Benef 800.40 800.62 800.60 800.60 500.251.25 500.251.25 801.12 801.60 801.60 802.00 802.005.005 UF 801.04 800.88 802.002.60 800.881.35 800.60 1002.00 1002.00 1002.50 1001.30 1001.10 1000.75 1000.75 1007.65100%10 UF 1001.40 802.007.50 1002.007.50 1002.007.50 800.800.32 800.80 800.80 8012.96UF Mensual 80%Sin Tope Cónyuge MHombreMujerMujerHombreMujer E0 a 62.402.406.506.506.50 S7 a 232.402.402.402.402.40 2 a 171.102.302.501.101.10 18 a 241.003.002.501.001.30 25 a 391.004.203.301.003.30 A40 a 491.603.802.701.402.70 Ñ50 a 592.103.902.802.002.80 O60 a 644.004.503.603.603.60 S65 a 695.105.104.305.504.30 70 y más5.705.505.206.705.20 ContratanteCarga Méd. 1500 UF750 UF ____________________________________________ 1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso. Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud ________________________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.Firma Contratante ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 3Unidades de Fomento Condiciones de Vigencia del Plan Grupal 1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. 2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.) Tope General por BeneficiarioNombre ArancelUnidad TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 512 Precio Base Plan de Salud en UF EdadContratanteCargas Precio Total Plan de Salud en UF c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención. d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología. e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos. g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. NOTAS EXPLICATIVAS a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia y prótesis b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente. Consulta Médica7 díasProc. de Diagnósticos y Terapéuticos15 días ExámenesIntervenciones quirúrgicas30 días Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope MensualAtenciones de UrgenciaHosp. Clínico U.C. Tiempos de Espera: Otras Prestaciones Optica(g) Prótesis Traslados Medicamentos en Hospitalización Honorarios Médicos Quirúrgicos100% Atención Psiquiátrica Hospitalizada(f) Día cama Psiquiatría(f) Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio Rayos Visita Médico TratanteAtención en SalaHosp. de San Bdo Visita Interconsultor(e) Prestaciones Hospitalizadas Día Cama 100%Sin Tope Hosp. del Profesor Derecho de Pabellón Procedimientos(c) Hospital J.J.Aguirre LaboratorioHosp. de San Bdo Rayos Fonoaudiología Ecotomografía en Control de Embarazo Medicamentos Ambulatorios(d) Hosp. del Profesor Dia Cama Derecho de Pabellón Hospital J.J.AguirreProcedimientos(c ) Kinesiterapia Consulta Domicilio Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Honorarios Médicos Ambulatorios 80% Sin Tope Consulta Médica 80%Sin Tope Hosp. del Profesor Consulta OftalmológicaHospital J.J.Aguirre Consulta Urgencia(b)Hosp. de San Bdo TIPO DE PLAN: Prestaciones Ambulatorias Libre ElecciónCobertura Preferencial(a) Hosp. Clínico U.C. Tope BonificaciónPrestadores Derivados I. DISPOSICIONES GENERALES Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, en adelante ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional: Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, en adelante FUN , con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. II. PLAN DE SALUD CODIGO DE PLAN:DUC13Z8000MASTER UC CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL N° FUN _______________________________________FECHA _____________________________LUGAR_______________________________________________ NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________