Libre ElecciónCódigo EP15IE7090
ESPECIAL 1500 ESPECIAL 70/
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$143.078/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
(*) 90
Día Cama Clínica Recuperación 90
90
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (2) 90
90
(*) 90
(*) 90
(*) 90
(*) 90
90
90
90
90
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
NOTAS ADICIONALES
(7) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan
Mes Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50 Precio Total en UF
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61 devenga la remuneración.
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40 día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Tope General Por Benefeciario Nombre Arancel Unidad
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30 Sin Tope 1080 UF
_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Ctte./ Carga legal Carga Médica
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
1,40 3,50
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
Quimioterapia Tope Mensual
0,88
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 90% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos imagenología y procedimientos),sólo si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y medicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes
de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario , sea igual o menor a 3,45 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en la oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center salud.
37,06
2,68
Ecotomografía En Control de Embarazo 1,40
6,86
Día Cama
Cristal Óptico (6)
2,10
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis
Procedimientos (5)
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
3,60
0,88
1,40
Consulta Medica General y Especialidades 0,53
Consulta Oftalmología
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
3,60
90,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2,10
1,82
3,60
90% VALOR FACTURA , si
el día cama es igual o menor
a 3,45 UF
10,13
2,70
3,60
3,60
9,00
4,68Fonoaudiologia
Laboratorio
Rayos
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Día Cama Psiquiatría (2)
12,93
3,45
Derecho de Pabellón
2,80
2,80
1,40
Consulta Urgencia 0,79
0,81
Procedimientos (5)
1,40
Consulta Psiquiatrico y Psicologico (9) 2,10
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (7)
Rayos
Día cama Ambulatorio
3,45
3,45
1,01
3,60
Honorario Medico Quirúrgico
3,60
Laboratorio
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
2,10
1,40
OTRAS PRESTACIONES
70
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de
salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN EP15IE7090 ESPECIAL - 1500 ESPECIAL 70-90
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA (1)
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
(*) 90
Día Cama Clínica Recuperación 90
90
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (2) 90
90
(*) 90
(*) 90
(*) 90
(*) 90
90
90
90
90
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
NOTAS ADICIONALES
(7) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Cotizante Carga Precio Base del Plan
Mes Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50 Precio Total en UF
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90 1,75 1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20 1,61 devenga la remuneración.
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 1,68 2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40 día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Tope General Por Benefeciario Nombre Arancel Unidad
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 U.F.
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30 Sin Tope 1080 UF
_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Ctte./ Carga legal Carga Médica
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
1,40 3,50
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
Quimioterapia Tope Mensual
0,88
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 90% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, laboratorio, rayos imagenología y procedimientos),sólo si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y medicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes
de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario , sea igual o menor a 3,45 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en la oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center salud.
37,06
2,68
Ecotomografía En Control de Embarazo 1,40
6,86
Día Cama
Cristal Óptico (6)
2,10
Protesis,Ortesis, y Elemento de Osteosintesis
Procedimientos (5)
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
3,60
0,88
1,40
Consulta Medica General y Especialidades 0,53
Consulta Oftalmología
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
3,60
90,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2,10
1,82
3,60
90% VALOR FACTURA , si
el día cama es igual o menor
a 3,45 UF
10,13
2,70
3,60
3,60
9,00
4,68Fonoaudiologia
Laboratorio
Rayos
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Día Cama Psiquiatría (2)
12,93
3,45
Derecho de Pabellón
2,80
2,80
1,40
Consulta Urgencia 0,79
0,81
Procedimientos (5)
1,40
Consulta Psiquiatrico y Psicologico (9) 2,10
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quir. Ambulatorio
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (7)
Rayos
Día cama Ambulatorio
3,45
3,45
1,01
3,60
Honorario Medico Quirúrgico
3,60
Laboratorio
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
2,10
1,40
OTRAS PRESTACIONES
70
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de
salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN EP15IE7090 ESPECIAL - 1500 ESPECIAL 70-90
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL MATRIMONIAL
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA (1)
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)