PreferenteCódigo EP34HN8000
ESPECIAL H - 3400 NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$382.161/mes
N° FUN ________________________________
I, DISPOSICIONES GENERALES
II, PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (3)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer Precio Base del Plan
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 Precio Total en U.F.
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00 Unidades de Fomento
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. - 9
0,80
0,90
AÑOS
FECHA ___________________
(3) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
Contratante/ Carga Legal Carga Medica
Sin Tope 1790 UF
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
3,80
5,00
6,00
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, exámenes y procedimientos),sólo si se cumplen las
siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial
en que curse la hospitalización el beneficiario,sea igual o menor a 9,95 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
Cargas
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
127,06
80
80
80
80
80
80
80
Día Cama
Prestador Preferente
A-3 Arauco Salud
2,80
2,80
4,40
90% Sin Tope A-3
80
80
80 4,40
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
90% Sin Tope A-3
Día Cama Psiquiatría (3)
100
100
100
100
2,06
100
EP34HN8000
Día Cama Clínica Recuperación
ESPECIAL H - 3400 NORMAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Ampliacion de cobertura (1)
23,38
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR____________________________________________
1,10
20,63
5,50
9,95
29,25
15,00
300,00
9,95
80
80
Copago $ 2500 A-3
Copago $ 2500 A-380 1,71
80
80
2,80
3,64
2,80 7,00
2,96
2,64
UF
16,52
100
100
100
100
100
100
100
100
MATRIMONIALINDIVIDUAL
Máximo de Bonificación%Bonificación
Sobre Valor Real
Edad
2,50
Hombre
13,00
6,00
Contratante
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
6,00
7,96
6,00
9,00
6,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (5)
100% VALOR FACTURA, si el
día cama es igual o menor a
9,95 UF
100
100
1,70
100
100
1,65
7,00
6,00
7,80
10,40
80
7,20
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis
(9)
Unidad2,40 Nombre Arancel
1,80
1,20
1,10
Tope General Por Benefeciario
0,80
80
(10) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(9) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
1,70
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
por Año Contrato UF Ordenes de Atención
Tope De Bonificación
TIPO DE PLAN :
Veces Arancel
80Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
Consulta Medica en Hospitalización (4)
37,319,95
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
Firma del afiliado
23,53
(1) Ampliación de cobertura Ambulatoria : A-3 Arauco Salud Copago Fijo Consulta: Arauco Salud
(4) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
4,00
4,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual
De existir insuficiencia de la prestación requerida en el prestador indicado, podrá solicitar dicha atención en Integramédica.
NOTAS ADICIONALES
Procedimientos Diagnósticos (6)
Consulta Urgencia
Procedimientos Diagnóstico (6)
Procedimientos Terapéuticos (6)
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
Consulta Medica General y Especialidades
Fonoaudiologia
Consulta Oftalmologo
Día cama Ambulatorio
Fonoaudiología
Cristal Óptico (8)
Traslados (7)
Medicamentos Ambulatorios (10)
Derecho de Pabellón
(5) Por evento a cada beneficiario.
(6) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(7) Con indicación médica justificada.
(8) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
Procedimientos Terapéuticos (6)
Firma y Timbre Isapre
I, DISPOSICIONES GENERALES
II, PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(*)
(*)
(*)
(*)
Prestaciones Psiquiatricas hospitalizadas (3)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer Precio Base del Plan
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 Precio Total en U.F.
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00 Unidades de Fomento
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. - 9
0,80
0,90
AÑOS
FECHA ___________________
(3) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
Contratante/ Carga Legal Carga Medica
Sin Tope 1790 UF
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
3,80
5,00
6,00
(1) Ampliación de cobertura Hospitalizada: En hospitalizaciones 100% valor factura para items marcados (*) (día cama, pabellón, exámenes y procedimientos),sólo si se cumplen las
siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención, (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial
en que curse la hospitalización el beneficiario,sea igual o menor a 9,95 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas,
hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Depto)
Cargas
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
127,06
80
80
80
80
80
80
80
Día Cama
Prestador Preferente
A-3 Arauco Salud
2,80
2,80
4,40
90% Sin Tope A-3
80
80
80 4,40
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
90% Sin Tope A-3
Día Cama Psiquiatría (3)
100
100
100
100
2,06
100
EP34HN8000
Día Cama Clínica Recuperación
ESPECIAL H - 3400 NORMAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Ampliacion de cobertura (1)
23,38
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR____________________________________________
1,10
20,63
5,50
9,95
29,25
15,00
300,00
9,95
80
80
Copago $ 2500 A-3
Copago $ 2500 A-380 1,71
80
80
2,80
3,64
2,80 7,00
2,96
2,64
UF
16,52
100
100
100
100
100
100
100
100
MATRIMONIALINDIVIDUAL
Máximo de Bonificación%Bonificación
Sobre Valor Real
Edad
2,50
Hombre
13,00
6,00
Contratante
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
6,00
7,96
6,00
9,00
6,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (5)
100% VALOR FACTURA, si el
día cama es igual o menor a
9,95 UF
100
100
1,70
100
100
1,65
7,00
6,00
7,80
10,40
80
7,20
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis
(9)
Unidad2,40 Nombre Arancel
1,80
1,20
1,10
Tope General Por Benefeciario
0,80
80
(10) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(9) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
1,70
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
por Año Contrato UF Ordenes de Atención
Tope De Bonificación
TIPO DE PLAN :
Veces Arancel
80Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
Consulta Medica en Hospitalización (4)
37,319,95
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
Firma del afiliado
23,53
(1) Ampliación de cobertura Ambulatoria : A-3 Arauco Salud Copago Fijo Consulta: Arauco Salud
(4) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
4,00
4,00
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual
De existir insuficiencia de la prestación requerida en el prestador indicado, podrá solicitar dicha atención en Integramédica.
NOTAS ADICIONALES
Procedimientos Diagnósticos (6)
Consulta Urgencia
Procedimientos Diagnóstico (6)
Procedimientos Terapéuticos (6)
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
Consulta Medica General y Especialidades
Fonoaudiologia
Consulta Oftalmologo
Día cama Ambulatorio
Fonoaudiología
Cristal Óptico (8)
Traslados (7)
Medicamentos Ambulatorios (10)
Derecho de Pabellón
(5) Por evento a cada beneficiario.
(6) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(7) Con indicación médica justificada.
(8) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
Procedimientos Terapéuticos (6)
Firma y Timbre Isapre