PreferenteCódigo EP55DN7090
ESPECIAL D - 5500 NORMAL 70/90
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$396.176/mes
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
NOMBRE :
MATRIMONIAL
UF
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS
NOTAS ADICIONALES
(1) Ampliación de cobertura Ambulatoria : A-3 Arauco Salud Copago Fijo Consulta: Arauco SaludDe existir insuficiencia de la prestación requerida en el prestador indicado, podrá solicitar dicha atención en Integramédica.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
____________________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre
41,18
222,35
2,63
Sin Tope
Sin Tope
54,00
42,19
4,22
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Sin Tope
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
Tope De Bonificación
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
Cobertura Internacional : La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura
Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope
5,00
6,00
3,80
0,80
0,90
0,80
FECHA ___________________
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria
de los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540
La información de prestadores que mantengan convenio vigente conla Isapre está disponible en las oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center Salud.
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
Contratante/ Carga Legal Carga Medica
Sin Tope 3140 UF
Hombre
70
Precio Total en U.F.
Precio Base del Plan
Cargas
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Contratante
70
70
70
70
Prestador Preferente
A-3 Arauco Salud
4,90
4,90
8,75
100% Sin Tope A-3
6,72
10,50
Día cama Ambulatorio
100% Sin Tope A-3
70
70
70
2,19
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
33,75
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
Consulta Medica General y Especialidades
8,75
12,25
4,20
Sin Tope
3,39
Sin Tope
70
70
70
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
3,28
90
Día Cama Psiquiatría (2)
EP55DN7090
Día Cama Clínica Recuperación
ESPECIAL D - 5500 NORMAL 70-90
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Ampliacion de cobertura (1)
Día Cama
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Copago $ 1500 A-3
90
90
90
90
70
70
Copago $ 1500 A-3
70
70
70
70
Fonoaudiologia
Consulta Oftalmologo
70
4,90
6,37
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
4,90
8,64
90
90
90
90
90
90
90
90
90
2,63
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
2,50
17,55
Sin Tope
33,75
10,50
17,55
90
Veces Arancel
Tope General Por Benefeciario
4,55
4,55
Edad
1,80
1,20
1,10
Unidad2,40
Unidades de FomentoISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre Arancel
CODIGO DE PLAN :
por Año Contrato UF
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Sobre Valor Real
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
(Ordenes de atención)
INDIVIDUAL
Máximo Bonificación%Bonificación
Consulta Medica en Hospitalización (3)
54,00
42,19
11,25
90
Firma del afiliado
________________________________________________________________
3,50
Procedimientos Diagnóstico (5)
Procedimientos Terapéuticos (5)
Procedimientos Diagnósticos (5)
Consulta Urgencia
Derecho de Pabellón
Procedimientos Terapéuticos (5)
Fonoaudiología
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
(8)
Cristal Óptico (7)
Traslados (6)
Medicamentos Ambulatorios (9)
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
NOMBRE :
MATRIMONIAL
UF
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS
NOTAS ADICIONALES
(1) Ampliación de cobertura Ambulatoria : A-3 Arauco Salud Copago Fijo Consulta: Arauco SaludDe existir insuficiencia de la prestación requerida en el prestador indicado, podrá solicitar dicha atención en Integramédica.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 2,50
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 2,30
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 2,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 2,40
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 5,30
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
____________________________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre
41,18
222,35
2,63
Sin Tope
Sin Tope
54,00
42,19
4,22
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto
en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Sin Tope
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
N° FUN ________________________________
Tope De Bonificación
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
Cobertura Internacional : La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura
Internacional hospitalaria de los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope
5,00
6,00
3,80
0,80
0,90
0,80
FECHA ___________________
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria
de los items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540
La información de prestadores que mantengan convenio vigente conla Isapre está disponible en las oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center Salud.
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre
Contratante/ Carga Legal Carga Medica
Sin Tope 3140 UF
Hombre
70
Precio Total en U.F.
Precio Base del Plan
Cargas
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Contratante
70
70
70
70
Prestador Preferente
A-3 Arauco Salud
4,90
4,90
8,75
100% Sin Tope A-3
6,72
10,50
Día cama Ambulatorio
100% Sin Tope A-3
70
70
70
2,19
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
33,75
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
Consulta Medica General y Especialidades
8,75
12,25
4,20
Sin Tope
3,39
Sin Tope
70
70
70
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
3,28
90
Día Cama Psiquiatría (2)
EP55DN7090
Día Cama Clínica Recuperación
ESPECIAL D - 5500 NORMAL 70-90
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Ampliacion de cobertura (1)
Día Cama
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Copago $ 1500 A-3
90
90
90
90
70
70
Copago $ 1500 A-3
70
70
70
70
Fonoaudiologia
Consulta Oftalmologo
70
4,90
6,37
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
4,90
8,64
90
90
90
90
90
90
90
90
90
2,63
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
2,50
17,55
Sin Tope
33,75
10,50
17,55
90
Veces Arancel
Tope General Por Benefeciario
4,55
4,55
Edad
1,80
1,20
1,10
Unidad2,40
Unidades de FomentoISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre Arancel
CODIGO DE PLAN :
por Año Contrato UF
Exámenes de Laboratorio
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico
Sobre Valor Real
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
(Ordenes de atención)
INDIVIDUAL
Máximo Bonificación%Bonificación
Consulta Medica en Hospitalización (3)
54,00
42,19
11,25
90
Firma del afiliado
________________________________________________________________
3,50
Procedimientos Diagnóstico (5)
Procedimientos Terapéuticos (5)
Procedimientos Diagnósticos (5)
Consulta Urgencia
Derecho de Pabellón
Procedimientos Terapéuticos (5)
Fonoaudiología
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
(8)
Cristal Óptico (7)
Traslados (6)
Medicamentos Ambulatorios (9)
Drogas Citotóxica en ciclos de Qimioterapia Tope
mensual
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis