Libre Elección
EP55IN7090
ESPECIAL -5500 NORMAL 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
2,10
2,50
4,60
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN FECHA LUGAR
NOMBRE: RUT:
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato
las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : EP55IN7090 NOMBRE : ESPECIAL - 5500 NORMAL 70-90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación
Sobre Valor Real
Tope De Bonificación Máximo Bonificación
por Año Contrato UF
Ampliacion de cobertura (1)
(Ordenes de atención)UF Veces Arancel
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
90
90
90
90
90
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
54,00 54,00
Día Cama Psiquiatría (2)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (2)
90
90
42,19
11,25 42,19
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
Procedimientos Diagnóstico
(5) Procedimientos Terapéuticos
(5)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
4,22
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
17,55
33,75
8,64
17,55
33,75
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General y Especialidades
Consulta Oftalmologo
Consulta Urgencia
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (10)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos (5)
Procedimientos Terapéuticos (5)
Fonoaudiología
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (9)
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
2,19
3,39
3,28
41,18
10,50
8,75
4,20
3,50
4,90
4,90
4,90
4,90
6,72
10,50
8,75
6,37
12,25
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis
Traslados (6)
Cristal Óptico (7)
70
70
70 2,63
4,55
4,55
2,63
Drogas Citotóxica ciclos de Qimioterapia Tope mensual (8) 70 222,35
NOTAS ADICIONALES
La información de prestadores que mantengan convenio vigente conla Isapre está disponible en las oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center Salud
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(10) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Mes Edad Contratante Conyuge Cargas
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
A
Ñ
O
S
1 a 17
18 a 24
25 a 34
35 a 40
41 a 47
48 a 54
55 a 60
61 a 69
70 a 79
80 y más
1,00
1,00
1,00
1,20
1,30
2,10
2,60
3,80
5,00
6,00
2,00
2,80
3,50
3,20
3,00
3,50
3,60
3,80
4,60
5,30
2,00
2,20
2,60
2,30
2,10
2,40
2,50
3,00
4,60
5,30
0,80
0,80
0,90
1,20
1,10
1,80
2,40
3,80
5,00
6,00
0,80
1,50
2,50
2,30
2,40
3,00
5,30
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los
items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540 UF.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Nombre Arancel Unidad
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Tope General Por Benefeciario
Contratante/ Carga Legal
Sin Tope
Carga Medica
3140 UF
Precio Base del Plan
Precio Total en U.F.
2,50
4,60
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN FECHA LUGAR
NOMBRE: RUT:
ARTICULO 1º DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato
las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
ARTICULO 2º PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : EP55IN7090 NOMBRE : ESPECIAL - 5500 NORMAL 70-90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS %Bonificación
Sobre Valor Real
Tope De Bonificación Máximo Bonificación
por Año Contrato UF
Ampliacion de cobertura (1)
(Ordenes de atención)UF Veces Arancel
Día Cama
Día Cama Unidad Intermedia
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Adulto)
Día Cama Unidad Tto. Intensivo (Ped-Neo)
Día Cama Clínica Recuperación
90
90
90
90
90
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
54,00 54,00
Día Cama Psiquiatría (2)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (2)
90
90
42,19
11,25 42,19
Consulta Medica en Hospitalización (3)
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Radiológicos
Procedimientos Diagnóstico
(5) Procedimientos Terapéuticos
(5)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
Medicamento, Insumo, Mat. Clinico (4)
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
4,22
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
17,55
33,75
8,64
17,55
33,75
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Ambulatorio
Consulta Medica General y Especialidades
Consulta Oftalmologo
Consulta Urgencia
Consulta y Procedimientos Psiquiatrico y Psicologico (10)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes Radiológicos (Rx-Tac-Rnm-Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos (5)
Procedimientos Terapéuticos (5)
Fonoaudiología
Kinesiologia, Med.Fisica Y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico Ambulatorio
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (9)
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
2,19
3,39
3,28
41,18
10,50
8,75
4,20
3,50
4,90
4,90
4,90
4,90
6,72
10,50
8,75
6,37
12,25
OTRAS
Protesis, Ortesis, y Elementos de Osteosíntesis
Traslados (6)
Cristal Óptico (7)
70
70
70 2,63
4,55
4,55
2,63
Drogas Citotóxica ciclos de Qimioterapia Tope mensual (8) 70 222,35
NOTAS ADICIONALES
La información de prestadores que mantengan convenio vigente conla Isapre está disponible en las oficinas de ISAPRE CRUZ BLANCA o a través del Call Center Salud
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
(5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario, tope mensual, con indicación médica.
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
(10) El tope anual para esta línea de cobertura corresponde al conjunto de atenciones Psiquiatricas y/o Psicologicas.
TABLA DE FACTORES PLANES NORMALES
Mes Edad Contratante Conyuge Cargas
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
A
Ñ
O
S
1 a 17
18 a 24
25 a 34
35 a 40
41 a 47
48 a 54
55 a 60
61 a 69
70 a 79
80 y más
1,00
1,00
1,00
1,20
1,30
2,10
2,60
3,80
5,00
6,00
2,00
2,80
3,50
3,20
3,00
3,50
3,60
3,80
4,60
5,30
2,00
2,20
2,60
2,30
2,10
2,40
2,50
3,00
4,60
5,30
0,80
0,80
0,90
1,20
1,10
1,80
2,40
3,80
5,00
6,00
0,80
1,50
2,50
2,30
2,40
3,00
5,30
1- El valor de la UF para el pago de las cotizaciones, será la del último día del mes en que se devenga la remuneración.
2- Para la determinación del monto de las bonificaciones, se utilizará el valor que la UF tenga el último día del mes anterior al de la realización de la o las prestaciones médicas.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria de los
items afectos al 90% Sin Tope, tendran un tope de bonificacion de un 90% del arancel de la Clínica de mayor valor en Chile, con tope de medicamentos de 540 UF.
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
Nombre Arancel Unidad
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Tope General Por Benefeciario
Contratante/ Carga Legal
Sin Tope
Carga Medica
3140 UF
Precio Base del Plan
Precio Total en U.F.