Libre Elección
FC650Z8000
DOBLE ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4,50 V.A.
100 5,00 V.A.
100 3,60 V.A.
100 2,10 V.A.
100 2,10 V.A.
100
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 4,50 V.A. 10,50 UF
80 2,80 V.A. 10,50 UF
100 4,50 V.A. 16,88 UF
100 3,20 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
80 3,60 V.A.
80 2,56 V.A.
80 4,00 V.A.
80 2,88 V.A.
80 2,88 V.A. 3,74 UF
80 2,88 V.A. 7,20 UF
80 1,68 V.A.
80 1,68 V.A.
80 1,68 V.A. 2,57 UF
80 10,24 UF
80 2,88 V.A. 1,15 UF
80 2,88 V.A.
80 2,88 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
760
___________________________________________ _______________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Quimioterapia Tope Mensual UF
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad
Tope General por Beneficiario
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Nombre Arancel
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FC650Z8000
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA -3
1520
Contratante/Carga Legal
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
UF
N° FUN ________________________________
CODIGO DE PLAN :
FECHA ___________________
Visita Médico Tratante
I. DISPOSICIONES GENERALES
MATRIMONIAL
LUGAR____________________________________________
C650ZZ
Consulta Oftalmológica
Medicamentos Ambulatorios ( e )
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Día Cama
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Ambulatorios
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Laboratorio
Consulta Urgencia ( d )
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( a )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
Consulta Domicilio
NOTAS EXPLICATIVAS
Visita Interconsultor ( b )
80
(ORDENES DE ATENCION)
25,5 U.F por evento
Prótesis
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
31,10
Óptica ( f )
Traslados
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
TOPE BONIFICACION MAX BONIF
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Rayos
Procedimientos ( a )
Día Cama
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4,50 V.A.
100 5,00 V.A.
100 3,60 V.A.
100 2,10 V.A.
100 2,10 V.A.
100
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 4,50 V.A. 10,50 UF
80 2,80 V.A. 10,50 UF
100 4,50 V.A. 16,88 UF
100 3,20 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
50 0,35 UF 1,75 UF
80 3,60 V.A.
80 2,56 V.A.
80 4,00 V.A.
80 2,88 V.A.
80 2,88 V.A. 3,74 UF
80 2,88 V.A. 7,20 UF
80 1,68 V.A.
80 1,68 V.A.
80 1,68 V.A. 2,57 UF
80 10,24 UF
80 2,88 V.A. 1,15 UF
80 2,88 V.A.
80 2,88 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
760
___________________________________________ _______________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Quimioterapia Tope Mensual UF
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual
modo, el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad
Tope General por Beneficiario
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Nombre Arancel
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
FC650Z8000
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA -3
1520
Contratante/Carga Legal
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
UF
N° FUN ________________________________
CODIGO DE PLAN :
FECHA ___________________
Visita Médico Tratante
I. DISPOSICIONES GENERALES
MATRIMONIAL
LUGAR____________________________________________
C650ZZ
Consulta Oftalmológica
Medicamentos Ambulatorios ( e )
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Día Cama
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Honorarios Médicos Ambulatorios
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Laboratorio
Consulta Urgencia ( d )
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( a )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
Consulta Domicilio
NOTAS EXPLICATIVAS
Visita Interconsultor ( b )
80
(ORDENES DE ATENCION)
25,5 U.F por evento
Prótesis
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
31,10
Óptica ( f )
Traslados
OTRAS PRESTACIONES
Psicología Ambulatoria
TOPE BONIFICACION MAX BONIF
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Rayos
Procedimientos ( a )
Día Cama
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.