Libre ElecciónCódigo FFN4E08000
FLEXIBLE 4E NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$214.886/mes
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 11,00 V.A.
100 12,50 V.A.
100 2,90 V.A.
100 1,90 V.A.
100 1,80 V.A.
100 76,50 UF x Evento
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 11,00 V.A.
80 2,40 V.A.
100 11,00 V.A. 41,25 UF
100 7,00 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,30 UF 1,50 UF
50 0,30 UF 1,50 UF
80 8,80 V.A.
80 5,60 V.A.
80 10,00 V.A.
80 2,32 V.A.
80 2,32 V.A. 3,02 UF
80 2,32 V.A. 5,80 UF
80 1,52 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 2,20 UF
80 6,00 UF
80 2,20 V.A. 0,88 UF
80 2,20 V.A.
80 5,44 V.A.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Médica
1310 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : FFN4E08000 DISEÑO FLEXIBLE 4E - NORMAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
100% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 11
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d ) 9,00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
30,24 UF
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 11 UF y (iii) que la hospitalización
sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Sin Tope
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
Edad
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 11,00 V.A.
100 12,50 V.A.
100 2,90 V.A.
100 1,90 V.A.
100 1,80 V.A.
100 76,50 UF x Evento
100 1,05 UF
100 1,05 UF
100 11,00 V.A.
80 2,40 V.A.
100 11,00 V.A. 41,25 UF
100 7,00 V.A.
80 0,56 UF
80 0,87 UF
80 0,84 UF
80 0,84 UF
50 0,30 UF 1,50 UF
50 0,30 UF 1,50 UF
80 8,80 V.A.
80 5,60 V.A.
80 10,00 V.A.
80 2,32 V.A.
80 2,32 V.A. 3,02 UF
80 2,32 V.A. 5,80 UF
80 1,52 V.A.
80 1,44 V.A.
80 1,44 V.A. 2,20 UF
80 6,00 UF
80 2,20 V.A. 0,88 UF
80 2,20 V.A.
80 5,44 V.A.
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Médica
1310 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en
Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : FFN4E08000 DISEÑO FLEXIBLE 4E - NORMAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
100% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 11
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d ) 9,00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
30,24 UF
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
b) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que
otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 100% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 11 UF y (iii) que la hospitalización
sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según
composición del grupo familiar
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer dia de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Sin Tope
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
Edad
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel