Preferente
FPT2E08000
TARAPACA - 2 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones
Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud
Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los
demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV,
documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados
por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela
Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de
Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en
conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares
emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos,
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : FPT2E08000 PLAN TARAPACA -2 ESPECIAL
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Tarapacá
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Hospital J.J. AguirreConsulta Médica
85%
Sin Tope
80 0,45
80 0,70
80 0,68
80 0,68
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
Hospital J.J. Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica
85%
Sin Tope
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hospital J.J. Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
80 1,60
80 2,40
80 2,40
80 1,44
80 1,44 3,60 3,6UF
80 1,20
80 1,20
80 1,44 1,87
80 1,20 1,84
80 0,40
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios (d)
Hospital J.J. Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
Hospital J.J. Aguirre
Rayos
Fonoaudiologia
Ecotomografia en Control de Embarazo
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100%
Sin Tope
100 3,00
100 3,00
100 1,80
100 1,50
100 1,50
100 0,85
100 0,85
100 5,10 100% 10 UF
100 2,00
100 3,00
80 1,20
100 3,00 11,25
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
80 6,91 UF Mensual
80% Sin Tope
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Hospital J.J. Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante Pieza Doble
Visita Interconsultor (e)
Día Cama
100%
Sin Tope
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)100% CONV "A "
Día Cama Psiquiatrica (f) 4,50
Atención Psiquiatrica Hospitalizada (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas Administradas en
Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia Clínica Tarapacá
Otras Prestaciones
Optica (g)
Prótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933".b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis .
Convenios "A" : Prestadores Atención Preferencial Plan Tarapacá -
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF según composición
del grupo familiar
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los
F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -
4
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación
efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia
a los excedentes de cotización de salud.
Firma Contratante
UF
1500 UF
___________________________________________ ___________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real ( UF ) Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones
Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud
Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los
demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV,
documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados
por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela
Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de
Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en
conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares
emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos,
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : FPT2E08000 PLAN TARAPACA -2 ESPECIAL
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Tarapacá
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Hospital J.J. AguirreConsulta Médica
85%
Sin Tope
80 0,45
80 0,70
80 0,68
80 0,68
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
Hospital J.J. Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica
85%
Sin Tope
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hospital J.J. Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
80 1,60
80 2,40
80 2,40
80 1,44
80 1,44 3,60 3,6UF
80 1,20
80 1,20
80 1,44 1,87
80 1,20 1,84
80 0,40
Laboratorio
Medicamentos Ambulatorios (d)
Hospital J.J. Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
80%
Sin Tope
Hospital J.J. Aguirre
Rayos
Fonoaudiologia
Ecotomografia en Control de Embarazo
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100%
Sin Tope
100 3,00
100 3,00
100 1,80
100 1,50
100 1,50
100 0,85
100 0,85
100 5,10 100% 10 UF
100 2,00
100 3,00
80 1,20
100 3,00 11,25
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
80 6,91 UF Mensual
80% Sin Tope
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Médica
750 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Hospital J.J. Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante Pieza Doble
Visita Interconsultor (e)
Día Cama
100%
Sin Tope
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)100% CONV "A "
Día Cama Psiquiatrica (f) 4,50
Atención Psiquiatrica Hospitalizada (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas Administradas en
Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia Clínica Tarapacá
Otras Prestaciones
Optica (g)
Prótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933".b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis .
Convenios "A" : Prestadores Atención Preferencial Plan Tarapacá -
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF según composición
del grupo familiar
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los
F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -
4
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación
efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia
a los excedentes de cotización de salud.
Firma Contratante
UF
1500 UF
___________________________________________ ___________________________________________