PreferenteCódigo FRC5N08000
NORMANDIA
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$130.712/mes
N° FUN ________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
80 0,19 1.000$
80 0,30 1.000$
80 0,29 3.000$
50 0,17 0,85
50 0,17 0,85
80 0,29
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 0,80
80 0,80 1,35 20.000$
80 0,80 2,60 36.000$
80 1,04
80 1,04
80 1,04 1,59
80 0,41
100 1,20
100 2,00
100 1,30
100 1,30
100 1,30
100 5,10
100 0,36
100 0,36
100 1,00
80 0,96
80 1,36
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51
80 0,80
80 1,04
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Méd.
750 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA __________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
CODIGO DE PLAN : FRC5N08000 PLAN NORMANDIA
Consulta Domicilio Sólo Cobertura Libre Elección
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores
Derivados
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Psiquiatria Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicologia Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
SIN TOPE
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% DE COBERTURA
Rayos
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital J.J.
Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama COPAGO DIARIO DE $5.000 Hospital J.J.
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos
CLINICA NORMANDIALaboratorio
Rayos
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos en Hospitalizacion HABITACIÓN TRIPLE
Visita Médico Tratante (*) 100% Médicos adcritos al plan
Normandía
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados Copago $0 (Solicitado por Cl. Normandía)
Día Cama Psiquiatria (f) 5,10 Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 4,32
quimioterapia tope mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g) Sólo Cobertura Libre Elección
10 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
$150.000 Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN CLINICA NORMANDÍA :
a.1.- Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en la Clínica Normandía, bajo la modalidad de Ordenes de Atención o copago directo según corresponda. Se excluye el reembolso. La atención
bajo esta modalidad operará sólo con instituciones o médicos adscritos al Plan Normandía vigentes a la fecha de solicitar la atención, y cuando sea referido por un profesional médico de la Clínica
Normandía.
a.2.- El copago fijo en Consultas de Urgencia, deberá pagarse directamente en la Clínica Normandía.
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Tiempos de Espera: Consulta Médica
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
a.3.- La atención Hospitalaria, sólo cuando sea indicada por un médico de la Clínica Normandía, tendrá la cobertura indicada con el copago fijo señalado, el cual deberá enterarse directamente en la
Clínica señalada.
b) Cobertura de Urgencia, sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto en la modalidad Libre Elección como en la Preferencial.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
NOTA: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entinde que el afiliado renuncia a los
excedentes de cotización de salud
Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -4 UF
1500 UF
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A..
_________________________________________________________ __________________________________________________________
Firma Contratante
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el
caso.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL GRUPAL
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Copago Máx.Bonif.
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef/$
80 0,19 1.000$
80 0,30 1.000$
80 0,29 3.000$
50 0,17 0,85
50 0,17 0,85
80 0,29
80 0,80
80 0,96
80 1,60
80 0,80
80 0,80 1,35 20.000$
80 0,80 2,60 36.000$
80 1,04
80 1,04
80 1,04 1,59
80 0,41
100 1,20
100 2,00
100 1,30
100 1,30
100 1,30
100 5,10
100 0,36
100 0,36
100 1,00
80 0,96
80 1,36
100 1,20 4,50
80 1,28 0,51
80 0,80
80 1,04
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Unidad
Carga Méd.
750 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA __________________________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.,
deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
CODIGO DE PLAN : FRC5N08000 PLAN NORMANDIA
Consulta Domicilio Sólo Cobertura Libre Elección
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Tope Bonificación Prestadores
Derivados
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Psiquiatria Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicologia Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
SIN TOPE
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% DE COBERTURA
Rayos
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital J.J.
Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama COPAGO DIARIO DE $5.000 Hospital J.J.
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos
CLINICA NORMANDIALaboratorio
Rayos
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos en Hospitalizacion HABITACIÓN TRIPLE
Visita Médico Tratante (*) 100% Médicos adcritos al plan
Normandía
Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados Copago $0 (Solicitado por Cl. Normandía)
Día Cama Psiquiatria (f) 5,10 Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 4,32
quimioterapia tope mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g) Sólo Cobertura Libre Elección
10 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
$150.000 Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN CLINICA NORMANDÍA :
a.1.- Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en la Clínica Normandía, bajo la modalidad de Ordenes de Atención o copago directo según corresponda. Se excluye el reembolso. La atención
bajo esta modalidad operará sólo con instituciones o médicos adscritos al Plan Normandía vigentes a la fecha de solicitar la atención, y cuando sea referido por un profesional médico de la Clínica
Normandía.
a.2.- El copago fijo en Consultas de Urgencia, deberá pagarse directamente en la Clínica Normandía.
15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Tiempos de Espera: Consulta Médica
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
a.3.- La atención Hospitalaria, sólo cuando sea indicada por un médico de la Clínica Normandía, tendrá la cobertura indicada con el copago fijo señalado, el cual deberá enterarse directamente en la
Clínica señalada.
b) Cobertura de Urgencia, sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto en la modalidad Libre Elección como en la Preferencial.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos
por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
NOTA: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entinde que el afiliado renuncia a los
excedentes de cotización de salud
Contratante / Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA -4 UF
1500 UF
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A..
_________________________________________________________ __________________________________________________________
Firma Contratante
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el
caso.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel