Preferente
FSB13Z8000
PARROQUIAL SAN BERNARDO
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 0,24
80 0,37
80 0,36
80 0,36
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% Sin Tope
Consulta Médica
80% Sin TopeConsulta Oftalmológica 80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
Consulta Urgencia (b)
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. De San Bernardo
Tope Bonificación Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : FSB13Z8000 HOSPITAL SAN BERNARDO
80 0,80
80 0,80
80 1,36
80 1,12
80 1,12 2,80 2,8 UF
80 1,12
80 0,88
80 1,12 1,46
80 0,88 1,35
80 0,34
100 1,00
100 1,70
100 1,40
100 1,40
100 1,10
100 0,45
100 0,45
100 4,34 100% 5 UF
100 1,00 80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
80 1,20 4,50
100 1,00 4,50
100 1,00 3,75
80 1,12 0,45
80 1,12
80 1,12
80 6,05 UF Mensual
80% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Contratante Carga Méd.
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1500 UF 750 UF
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
100% SIN TOPE
Isapre Cruz Blanca - 3 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia Hosp. De San Bernardo
Tiempos de Espera:
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Atención Psiquiátrica Hospitalizada (f)
Día cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante Atención en SalaVisita Interconsultor (e)
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
Derecho de Pabellón
80 % Bonif. Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% Sin Tope
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 0,24
80 0,37
80 0,36
80 0,36
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado
en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% Sin Tope
Consulta Médica
80% Sin TopeConsulta Oftalmológica 80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
Consulta Urgencia (b)
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Hosp. De San Bernardo
Tope Bonificación Prestadores Derivados
CODIGO DE PLAN : FSB13Z8000 HOSPITAL SAN BERNARDO
80 0,80
80 0,80
80 1,36
80 1,12
80 1,12 2,80 2,8 UF
80 1,12
80 0,88
80 1,12 1,46
80 0,88 1,35
80 0,34
100 1,00
100 1,70
100 1,40
100 1,40
100 1,10
100 0,45
100 0,45
100 4,34 100% 5 UF
100 1,00 80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
80 1,20 4,50
100 1,00 4,50
100 1,00 3,75
80 1,12 0,45
80 1,12
80 1,12
80 6,05 UF Mensual
80% Sin Tope
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Contratante Carga Méd.
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1500 UF 750 UF
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
100% SIN TOPE
Isapre Cruz Blanca - 3 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por Isapre Cruz Blanca S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia Hosp. De San Bernardo
Tiempos de Espera:
Otras Prestaciones
Óptica (g)
Prótesis
Traslados
Medicamentos en Hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Atención Psiquiátrica Hospitalizada (f)
Día cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Rayos
Visita Médico Tratante Atención en SalaVisita Interconsultor (e)
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
100% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
80 % Bonif. Hospital J.J.Aguirre
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiología
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
Derecho de Pabellón
80 % Bonif. Hospital J.J.AguirreProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Ambulatorios
80% Sin Tope