PreferenteCódigo FST1E08000
SUPER TOP 1 ESPECIAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$412.252/mes
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% DE BONIF.
VALOR REAL
80 2,16 UF
80 3,35 UF
80 3,24 UF
80 3,24 UF
80 11,20 VA
80 8,00 VA
80 5,20 VA
80 5,20 VA 6,76 UF
80 5,20 VA 13,00 UF
80 4,08 VA
80 4,08 VA
80 4,08 VA 6,24 UF
80 7,20 VA
80 20,00 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
100 4,05 UF
100 4,05 UF
100 34,50 UF
80 9,20 VA
100 14,00 VA 52,50 UF
100 9,00 VA
80 5,20 VA 2,08 UF
80 5,20 VA
80 5,20 VA
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad Nombre del Arancel
Carga Médica
1850
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CODIGO DE PLAN : FST1E08000 NOMBRE : SUPER TOP 1 - ESPECIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION COBERTURA
( UF ) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF ) PREFERENCIAL (a)
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Domicilio
Día Cama
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c ) 100% Valor FacturaLaboratorio
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(d)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
Día Cama
100% LIBRE ELECCIÓN Esta cobertura en hospitalización disminuirà
en el porcentaje indicado en los
establecimientos señalados. Se excluye del
100% factura los gastos no médicos.
Traslados
Visita Interconsultor(e)
Día Cama Psiquiatría(f) 34,50 UF
Atención Psiquiátrica Hospitalizada(f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 69.12 UF
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Prótesis
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalizaciòn en el territorio nacional. Esta cobertura en hospitalización
disminuirà en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados. Se excluye del 100% factura los gastos no médicos.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se
otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre eleccion, tendrán
un tope de bonificación de un 100% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
I. DISPOSICIONES GENERALES
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios
entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF
Contratante/Carga Legal U. F. ISAPRE CRUZ
BLANCA -9Sin Tope
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL COLECTIVO
% DE BONIF.
VALOR REAL
80 2,16 UF
80 3,35 UF
80 3,24 UF
80 3,24 UF
80 11,20 VA
80 8,00 VA
80 5,20 VA
80 5,20 VA 6,76 UF
80 5,20 VA 13,00 UF
80 4,08 VA
80 4,08 VA
80 4,08 VA 6,24 UF
80 7,20 VA
80 20,00 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
100 4,05 UF
100 4,05 UF
100 34,50 UF
80 9,20 VA
100 14,00 VA 52,50 UF
100 9,00 VA
80 5,20 VA 2,08 UF
80 5,20 VA
80 5,20 VA
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad Nombre del Arancel
Carga Médica
1850
________________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CODIGO DE PLAN : FST1E08000 NOMBRE : SUPER TOP 1 - ESPECIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION COBERTURA
( UF ) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF ) PREFERENCIAL (a)
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Domicilio
Día Cama
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c ) 100% Valor FacturaLaboratorio
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(d)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
Día Cama
100% LIBRE ELECCIÓN Esta cobertura en hospitalización disminuirà
en el porcentaje indicado en los
establecimientos señalados. Se excluye del
100% factura los gastos no médicos.
Traslados
Visita Interconsultor(e)
Día Cama Psiquiatría(f) 34,50 UF
Atención Psiquiátrica Hospitalizada(f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 69.12 UF
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Prótesis
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalizaciòn en el territorio nacional. Esta cobertura en hospitalización
disminuirà en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados. Se excluye del 100% factura los gastos no médicos.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se
otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre eleccion, tendrán
un tope de bonificación de un 100% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
I. DISPOSICIONES GENERALES
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios
entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF
Contratante/Carga Legal U. F. ISAPRE CRUZ
BLANCA -9Sin Tope
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________RUT: __________________________________