PreferenteCódigo FST1N08000
SUPER TOP 1 NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$430.802/mes
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4,05 UF
100 4,05 UF
Día Cama Psiquiatría (f) 100 34,50 UF
80 9,20 VA
100 52,50 UF 52,50 UF
100 9,00 VA
80 2,16 UF
80 3,35 UF
80 3,24 UF
80 3,24 UF
80 11,20 VA
80 8,00 VA
80 5,20 VA
80 5,20 VA 6,76 UF
80 5,20 VA 13,00 UF
80 4,08 VA
80 4,08 VA
80 4,08 VA 6,24 UF
80 7,20 VA
80 20,00 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
80 5,20 VA 2,08 UF
80 5,20 VA
80 5,20 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
1850
___________________________________________ _______________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Consulta Oftalmológica
Laboratorio
Visita Médico Tratante
100% Valor Factura
Consulta Médica
100 % LIBRE ELECCIÓN
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Fonoaudiología
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Psicología Ambulatoria
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en
hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 100% factura, los gastos no médicos.
U. F.
Contratante/Carga Legal
Sin Tope
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
69,12 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Tope General por Beneficiario UF
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre
eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 100% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
UF
Procedimientos (c )
Medicamentos en Hospitalización
Rayos
OTRAS PRESTACIONES
Visita Interconsultor (e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Domicilio
Consulta Urgencia (b)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Derecho de Pabellón
NOTAS EXPLICATIVAS
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
TIPO DE PLAN
Día Cama
Derecho de Pabellón
FST1N08000
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 34,50
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (g)
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
AÑO/BENEFIC. ( UF )
SUPER TOP 1 - NORMAL
AMPLIACION DE
COBERTURA(a)
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Edad
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a ) TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION
( UF ) VECES EL ARANCEL
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA -4
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero
de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
CargasContratante
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 4,05 UF
100 4,05 UF
Día Cama Psiquiatría (f) 100 34,50 UF
80 9,20 VA
100 52,50 UF 52,50 UF
100 9,00 VA
80 2,16 UF
80 3,35 UF
80 3,24 UF
80 3,24 UF
80 11,20 VA
80 8,00 VA
80 5,20 VA
80 5,20 VA 6,76 UF
80 5,20 VA 13,00 UF
80 4,08 VA
80 4,08 VA
80 4,08 VA 6,24 UF
80 7,20 VA
80 20,00 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
50 1,15 UF 5,75 UF
80 5,20 VA 2,08 UF
80 5,20 VA
80 5,20 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
1850
___________________________________________ _______________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Consulta Oftalmológica
Laboratorio
Visita Médico Tratante
100% Valor Factura
Consulta Médica
100 % LIBRE ELECCIÓN
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Fonoaudiología
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Psicología Ambulatoria
Procedimientos (c )
Laboratorio
Rayos
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta cobertura en
hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 100% factura, los gastos no médicos.
U. F.
Contratante/Carga Legal
Sin Tope
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
69,12 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Tope General por Beneficiario UF
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre
eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 100% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
Honorarios Médicos Ambulatorios
Kinesiterapia
UF
Procedimientos (c )
Medicamentos en Hospitalización
Rayos
OTRAS PRESTACIONES
Visita Interconsultor (e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Domicilio
Consulta Urgencia (b)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Derecho de Pabellón
NOTAS EXPLICATIVAS
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Medicamentos Ambulatorios (d)
Día Cama
TIPO DE PLAN
Día Cama
Derecho de Pabellón
FST1N08000
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 34,50
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (g)
CODIGO DE PLAN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
AÑO/BENEFIC. ( UF )
SUPER TOP 1 - NORMAL
AMPLIACION DE
COBERTURA(a)
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Edad
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a ) TOPE BONIFICACION MAX. BONIFICACION
( UF ) VECES EL ARANCEL
Nombre del Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA -4
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero
de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 522
CargasContratante