PreferenteCódigo FTOPAZ8000
TOP-1002
- Puntuación del plan
- 6,1
Plan no comercializable.
Desde
$393.703/mes
0.96 U.F
0.96 U.F
0.96 U.F
0.96 U.F
0.60 U.F 3.00 UF
0.80
4.72
3.44
3.44 4.47 UF
3.44 8.60 UF
3.04
2.96
2.96 4.53 UF
60.23 U.F
1.20 U.F
1.20 U.F
1.20 U.F 18.00 UF
9.30 34.88 UF
1.00
5.90
150 U.F
5.20 2.08 UF
5.20
5.20
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N°
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante
el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _______________________ LUGAR_______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _________________________________
TIPO DE PLAN: : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
CODIGO DE PLAN : FTOPAZ8000 NOMBRE : PLAN TOP - 1002
Consulta Oftalmológica 80
Consulta Urgencia (a) 80
Consulta Domicilio
PRESTACIONES AMBULATORIAS % DE BONIF. TOPE DE BONIFICACIÓN MAX BONIF COBERTURA
VALOR REAL (U.F) VECES ARANCEL AÑO/BENEFIC. PREFERENCIAL
80
Consulta Psiquiatria-Psicologia ( b) 50
Dia Cama 80 Sin Tope
Consulta Médica 80
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellon (n° 1 al 4) 80 Sin Tope
Procedimientos( c) 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Fonoaudiologia 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Kinesiterapia
100% Lab. Bio Nuclear
Rayos 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. 100% Lab. Bio Nuclear
80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Laboratorio 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Ecotomografia En Control de Embarazo 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Medicamentos Ambulatorios(d) 80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatria(f) 80
Día Cama Clinica de Recuperacion 100 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante 100
Visita Interconsultor(e) 100
Día Cama 100
Honorarios Médicos Hospitalizados 100 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 100 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellon (n° 5 al 14) 100 Sin Tope
Medicamentos en Hospitalizacion 100 Tope x evento
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Prótesis
Procedimientos 100 Sin Tope
Laboratorio 100 Sin Tope
Rayos 100 Sin Tope
80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Traslados 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 120.00 UF
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para día cama psiquiatría incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura "sin tope" es sólo en territorio nacional. La cobertura Internacional para prestaciones ambulatorias, se bonificará de acuerdo a factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
según lo estipulado en el Plan de Salud, y para prestaciones hospitalizadas, se bonificará el 100% con topes de acuerdo a los siguientes factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
b)El tope anual de Psiq. y Psicología ambulatoria, incluye cualquier otra prestación de este grupo incorporada en el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., que se dé en forma ambulatoria.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
[ Día Cama: 9.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.] [ Derecho a Pabellón: 15.8 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.) (Procedimientos: 4.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.]
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud en UF
___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los
antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en
cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
NOTA: EN CASO DE PLANES GRUPALES QUE SE PACTEN AL 7% , SE ENTIENDE QUE EL AFILIADO RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION DE SALUD
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Médica
Sin Tope 3300 UF ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 3 UF
Precio Total Plan Salud según
0.96 U.F
0.96 U.F
0.96 U.F
0.60 U.F 3.00 UF
0.80
4.72
3.44
3.44 4.47 UF
3.44 8.60 UF
3.04
2.96
2.96 4.53 UF
60.23 U.F
1.20 U.F
1.20 U.F
1.20 U.F 18.00 UF
9.30 34.88 UF
1.00
5.90
150 U.F
5.20 2.08 UF
5.20
5.20
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N°
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante
el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _______________________ LUGAR_______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _________________________________
TIPO DE PLAN: : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
CODIGO DE PLAN : FTOPAZ8000 NOMBRE : PLAN TOP - 1002
Consulta Oftalmológica 80
Consulta Urgencia (a) 80
Consulta Domicilio
PRESTACIONES AMBULATORIAS % DE BONIF. TOPE DE BONIFICACIÓN MAX BONIF COBERTURA
VALOR REAL (U.F) VECES ARANCEL AÑO/BENEFIC. PREFERENCIAL
80
Consulta Psiquiatria-Psicologia ( b) 50
Dia Cama 80 Sin Tope
Consulta Médica 80
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellon (n° 1 al 4) 80 Sin Tope
Procedimientos( c) 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Fonoaudiologia 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Kinesiterapia
100% Lab. Bio Nuclear
Rayos 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. 100% Lab. Bio Nuclear
80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Laboratorio 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Ecotomografia En Control de Embarazo 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Medicamentos Ambulatorios(d) 80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatria(f) 80
Día Cama Clinica de Recuperacion 100 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante 100
Visita Interconsultor(e) 100
Día Cama 100
Honorarios Médicos Hospitalizados 100 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 100 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellon (n° 5 al 14) 100 Sin Tope
Medicamentos en Hospitalizacion 100 Tope x evento
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Prótesis
Procedimientos 100 Sin Tope
Laboratorio 100 Sin Tope
Rayos 100 Sin Tope
80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Traslados 80 Veces A. ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 120.00 UF
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para día cama psiquiatría incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura "sin tope" es sólo en territorio nacional. La cobertura Internacional para prestaciones ambulatorias, se bonificará de acuerdo a factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
según lo estipulado en el Plan de Salud, y para prestaciones hospitalizadas, se bonificará el 100% con topes de acuerdo a los siguientes factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
b)El tope anual de Psiq. y Psicología ambulatoria, incluye cualquier otra prestación de este grupo incorporada en el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., que se dé en forma ambulatoria.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
[ Día Cama: 9.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.] [ Derecho a Pabellón: 15.8 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.) (Procedimientos: 4.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.]
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud en UF
___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los
antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en
cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
NOTA: EN CASO DE PLANES GRUPALES QUE SE PACTEN AL 7% , SE ENTIENDE QUE EL AFILIADO RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION DE SALUD
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Médica
Sin Tope 3300 UF ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 3 UF
Precio Total Plan Salud según