Preferente
FTOPCZ8000
TOP-3002
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
2.00 U.F
2.00 U.F
2.00 U.F
2.00 U.F
1.25 U.F 6.25 UF
1.20
7.04
5.92
5.92 7.70 UF
5.92 14.80 UF
5.28
5.20
5.20 7.96 UF
60.23 U.F
2.50 U.F
2.50 U.F
1.20 U.F 18.00 UF
9.30 34.88 UF
1.50
8.80
150 U.F
5.20 2.08 UF
5.20
5.20
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
NOTA: EN CASO DE PLANES GRUPALES QUE SE PACTEN AL 7% , SE ENTIENDE QUE EL AFILIADO RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION DE SALUD
___________________________________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso
7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes .
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _______________________ LUGAR_______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _________________________________
TIPO DE PLAN: : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
CODIGO DE PLAN : FTOPCZ8000 NOMBRE : PLAN TOP - 3002
Consulta Oftalmológica 80
Consulta Urgencia (a) 80
Consulta Domicilio
PRESTACIONES AMBULATORIAS % DE BONIF. TOPE DE BONIFICACIÓN MAX BONIF COBERTURA
VALOR REAL (U.F) VECES ARANCEL AÑO/BENEFIC. PREFERENCIAL
80
Consulta Psiquiatria-Psicologia ( b) 50
Día Cama 80 Sin Tope
Consulta Médica 80
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón (n° 1 al 4) 80 Sin Tope
Procedimientos( c) 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Fonoaudiología 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Kinesiterapia
100% Lab. Bio Nuclear
Rayos 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. 100% Lab. Bio Nuclear
80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Laboratorio 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Ecotomografía En Control de Embarazo 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Medicamentos Ambulatorios(d) 80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría(f) 80
Día Cama Clínica de Recuperación 100 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante 100
Visita Interconsultor(e) 100
Día Cama 100
Honorarios Médicos Hospitalizados 100 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 100 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón (n° 5 al 14) 100 Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización 100 Tope x evento
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Prótesis
Procedimientos 100 Sin Tope
Laboratorio 100 Sin Tope
Rayos 100 Sin Tope
80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Traslados 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 120.00 UF
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para día cama psiquiatría incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura "sin tope" es sólo en territorio nacional. La cobertura Internacional para prestaciones ambulatorias, se bonificará de acuerdo a factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
según lo estipulado en el Plan de Salud, y para prestaciones hospitalizadas, se bonificará el 100% con topes de acuerdo a los siguientes factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
b)El tope anual de Psiq. y Psicología ambulatoria, incluye cualquier otra prestación de este grupo incorporada en el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., que se dé en forma ambulatoria.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
[ Día Cama: 9.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.] [ Derecho a Pabellón: 15.8 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.) (Procedimientos: 7.4 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.]
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan Salud según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.
Tope General por Beneficiario
Nombre del Arancel Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Médica
Sin Tope 4630 UF ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 3 UF
______________________________________________________________
Firma Contratante
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
2.00 U.F
2.00 U.F
2.00 U.F
1.25 U.F 6.25 UF
1.20
7.04
5.92
5.92 7.70 UF
5.92 14.80 UF
5.28
5.20
5.20 7.96 UF
60.23 U.F
2.50 U.F
2.50 U.F
1.20 U.F 18.00 UF
9.30 34.88 UF
1.50
8.80
150 U.F
5.20 2.08 UF
5.20
5.20
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2.40 2.40 2.40 3.00 3.00
S 12 a 23 2.40 2.40 2.40 2.40 2.40
2 a 17 1.10 2.30 2.50 1.10 1.10
18 a 24 1.00 3.00 2.50 1.00 1.30
25 a 39 1.00 4.20 3.30 1.00 3.30
A 40 a 49 1.60 3.80 2.70 1.40 2.70
Ñ 50 a 59 2.10 3.90 2.80 2.00 2.80
O 60 a 64 4.00 4.50 3.60 3.60 3.60
S 65 a 69 5.10 5.10 4.30 5.50 4.30
70 y más 5.70 5.50 5.20 6.70 5.20
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
NOTA: EN CASO DE PLANES GRUPALES QUE SE PACTEN AL 7% , SE ENTIENDE QUE EL AFILIADO RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION DE SALUD
___________________________________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso
7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes .
Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _______________________ LUGAR_______________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _________________________________
TIPO DE PLAN: : INDIVIDUAL MATRIMONIAL COLECTIVO
CODIGO DE PLAN : FTOPCZ8000 NOMBRE : PLAN TOP - 3002
Consulta Oftalmológica 80
Consulta Urgencia (a) 80
Consulta Domicilio
PRESTACIONES AMBULATORIAS % DE BONIF. TOPE DE BONIFICACIÓN MAX BONIF COBERTURA
VALOR REAL (U.F) VECES ARANCEL AÑO/BENEFIC. PREFERENCIAL
80
Consulta Psiquiatria-Psicologia ( b) 50
Día Cama 80 Sin Tope
Consulta Médica 80
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón (n° 1 al 4) 80 Sin Tope
Procedimientos( c) 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Fonoaudiología 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Kinesiterapia
100% Lab. Bio Nuclear
Rayos 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. 100% Lab. Bio Nuclear
80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Laboratorio 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Ecotomografía En Control de Embarazo 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Medicamentos Ambulatorios(d) 80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría(f) 80
Día Cama Clínica de Recuperación 100 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante 100
Visita Interconsultor(e) 100
Día Cama 100
Honorarios Médicos Hospitalizados 100 Veces AMCA
Si la prestación no esta en AMCA 100 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Derecho de Pabellón (n° 5 al 14) 100 Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización 100 Tope x evento
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g) 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Prótesis
Procedimientos 100 Sin Tope
Laboratorio 100 Sin Tope
Rayos 100 Sin Tope
80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Traslados 80 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 120.00 UF
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para día cama psiquiatría incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura "sin tope" es sólo en territorio nacional. La cobertura Internacional para prestaciones ambulatorias, se bonificará de acuerdo a factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
según lo estipulado en el Plan de Salud, y para prestaciones hospitalizadas, se bonificará el 100% con topes de acuerdo a los siguientes factores sobre Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
b)El tope anual de Psiq. y Psicología ambulatoria, incluye cualquier otra prestación de este grupo incorporada en el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., que se dé en forma ambulatoria.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
[ Día Cama: 9.3 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.] [ Derecho a Pabellón: 15.8 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.) (Procedimientos: 7.4 Veces Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.]
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan Salud según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valor de la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.
Tope General por Beneficiario
Nombre del Arancel Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Médica
Sin Tope 4630 UF ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 3 UF
______________________________________________________________
Firma Contratante
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal