Preferente
GA3N08000
CLINICA ALEMANA G3- NORMAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 1,01
80 1,56
80 1,51
80 1,51
50 0,63 3,15
50 0,63 3,15
80 5,20
80 7,20
80 7,20
80 5,60
80 2,80
80 2,80 80%
80 3,00
80 5,60 14,00 14 UF
80 5,60 7,28 7.28 UF
80 2,80 4,28 4.28 UF
100 9,00
100 9,00
100 7,00
100 3,50
100 3,50
100 38,25
100 1,89
100 1,89
100 6,50
100 9,00
80 5,04
100 9,00 33,75
80 12,00 4,80
80 12,00
80 12,00
80 64,80 UF Mensual 80% Sin Tope
80% Sin Tope
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Unidad
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Contratante Carga
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 Sin Tope 2210
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : GA3N08000 CLINICA ALEMANA 3 - NORMAL
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Médica Copago Fijo $8.000 C. Alemana
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $10.500 C. Alemana
Hospital Clínico U.C.
Nuevo Pensionado
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica
Alemana
de
Santiago
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Ecotomografia en Control de Embarazo
Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $40.000
Hospital Clínico U.C.
Nuevo Pensionado
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Laboratorio Clínica Alemana de SantiagoRayos
Medicamentos en Hospitalización 90% Sin Tope
Visita Médico Tratante
90% Staff C.AVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Psiquiatría (f) 18,90
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Optica (g)
Prótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto Consulta) Clínica Alemana de Santiago Centro Médico la
Dehesa
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis y atención dental.
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES NORMALES Precio Base Plan
Edad Contratante Cargas
Meses
ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
Condiciones de Vigencia de Plan Grupal
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Nombre : Nombre :
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
80 1,01
80 1,56
80 1,51
80 1,51
50 0,63 3,15
50 0,63 3,15
80 5,20
80 7,20
80 7,20
80 5,60
80 2,80
80 2,80 80%
80 3,00
80 5,60 14,00 14 UF
80 5,60 7,28 7.28 UF
80 2,80 4,28 4.28 UF
100 9,00
100 9,00
100 7,00
100 3,50
100 3,50
100 38,25
100 1,89
100 1,89
100 6,50
100 9,00
80 5,04
100 9,00 33,75
80 12,00 4,80
80 12,00
80 12,00
80 64,80 UF Mensual 80% Sin Tope
80% Sin Tope
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Unidad
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Contratante Carga
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60 Sin Tope 2210
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben
ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : GA3N08000 CLINICA ALEMANA 3 - NORMAL
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Médica Copago Fijo $8.000 C. Alemana
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $10.500 C. Alemana
Hospital Clínico U.C.
Nuevo Pensionado
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Clínica
Alemana
de
Santiago
Laboratorio
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Medicamentos Ambulatorios (d)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Ecotomografia en Control de Embarazo
Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $40.000
Hospital Clínico U.C.
Nuevo Pensionado
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Habitación Individual
Laboratorio Clínica Alemana de SantiagoRayos
Medicamentos en Hospitalización 90% Sin Tope
Visita Médico Tratante
90% Staff C.AVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Psiquiatría (f) 18,90
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Optica (g)
Prótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto Consulta) Clínica Alemana de Santiago Centro Médico la
Dehesa
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis y atención dental.
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES NORMALES Precio Base Plan
Edad Contratante Cargas
Meses
ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
Condiciones de Vigencia de Plan Grupal
1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
REQUISITOS PARA ENTRAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
Nombre : Nombre :
1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________