NOMBRE : IndividualMatrimonialGrupal % Bonif.Máx.Bonif.% Bonif.TopeMáx.Bonif Valor RealUFVeces ArancelAño/Benef/UFValor RealBonificaciónAño/Benef 800,72 801,08 801,12 801,08 500,201,00 500,201,00 803,20 802,40 802,80 802,08 801,28 801,28 802,085,20 802,082,70 801,281,96 801,18 1003,00 1003,50 1002,60 1001,60 1001,60 10015,00100% 1001,35 1001,35 1004,00 1003,00 801,60 1003,0011,25 801,600,64 801,60 801,60 808,64UF Mensual 80%Sin Tope Carga HombreMujerConyuge MujerHombreMujer 0 a 111,002,002,002,502,50 1 a 171,002,002,000,800,80 18 a 241,001,961,540,801,05 25 a 341,002,451,820,901,75 35 a 401,202,241,611,201,61 41 a 471,302,401,681,101,68 48 a 542,103,502,401,802,40 55 a 602,603,602,502,402,50Unidad 61 a 693,803,803,003,803,00Contte/C.LegalCarga Médica 70 a 795,004,604,605,004,601560 UF780 UF 80 y más6,005,305,306,005,30 Nombre :Nombre : 1.-PERTENECER Y MANTENERSE EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN O GRUPO DE DOS O MÁS TRABAJADORES SEGÚN EL CASO Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud Firma Agente ING SALUD S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Condiciones de Vigencia del Plan Grupal 1 - MANTENER UNA RELACION EQUIVALENTE AL 90% ENTRE LA SUMA DE LAS TARIFAS PACTADAS EN LOS F.U.N DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS AL PLAN GRUPAL Y LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ING SALUD S.A. 2- MANTENER UN NIVEL DE GASTOS EN SALUD Y SUBSIDIOS INFERIOR AL 75% DE LA RECAUDACION EFECTIVAMENTE RECIBIDA POR ING SALUD S.A. Requisitos para entrar y mantenerse el el plan grupal Nombre Arancel ING SALUD - 4UF EdadContratanteCargas Meses Precio Total Plan de Salud en UF TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES ESPECIALESPrecio Base Plan de salud según Grupo familiar Años (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos. g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ING Salud S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil. c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología. e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. NOTAS EXPLICATIVAS a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica,psicológica, fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental, además se excluyen las prestaciones referidas al embarazo (Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f), de la Ley Nº18.933. Prestador preferente : CLINICA REÑACA Tiempos de Espera: Consulta Médica7 díasProcedimientos diagnósticos y Terapéuticos15 días ExámenesIntervenciones quirúrgicas30 días DrogasCitotóxicasAdministradasenCiclosde Quimioterapia Tope Mensual Atenciones de Urgencia (excepto consulta)Clínica Reñaca Día Cama Clinica de Recuperacion Otras Prestaciones Optica (g) Prótesis Traslados Visita Médico Tratante Visita Interconsultor (e) Honorarios Médicos Quirúrgicos Día cama Psiquiatría(f)6,00 Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f) RayosClínica Reñaca Medicamentos en Hospitalización36 UF Prestaciones Hospitalizadas Día CamaCopago diario $16.000Hospital Naval de Viña del Mar Derecho de Pabellón Procedimientos (c)Habitación Doble Laboratorio Kinesiterapia Fonoaudiologia Ecotomografia en Control de Embarazo Medicamentos Ambulatorios (d) 80%Sin TopeHospital Naval de Viña del MarClínica Reñaca Dia Cama Derecho de Pabellón Procedimientos (c ) Laboratorio Rayos Consulta Oftalmológica Consulta Domicilio Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Honorarios Médicos Ambulatorios Consulta MédicaHospital Naval de Viña del Mar Consulta Urgencia (b)Copago fijo $4.500 Clínica Reñaca TIPO DE PLAN: Prestaciones AmbulatoriasLibre ElecciónCobertura Preferencial(a)Clínica Reñaca Tope BonificaciónPrestadores Derivados ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al preciodel nuevo plan. " CODIGO DE PLAN:GCR4E08000CLINICA REÑACA 4 - ESPECIAL ( Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. I. DISPOSICIONES GENERALES Entre ING SALUD S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N°96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Francisco de la Fuente Allende , Ingeniero Comercial, cédula nacional de identidad N°7.478.906-4, ambos con domicilio encalle Suecia 211, 11º piso, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte ; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional: Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ING SALUD S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ING SALUD S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago II. PLAN DE SALUDPLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________ CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL N°FUN _______________________________________FECHA _____________________________LUGAR_______________________________________________