Preferente
GM11E07090
MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL 70/90
Puntuación del plan 6,0
Plan no comercializable
I. DISPOSICIONES GENERALES
COBERTURA PRESTADORES
PREFERENTE (1) DERIVADOS
(*) (*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 Unidad
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO)
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (3)
DERECHO DE PABELLON
EXAMENES DE LABORATORIO
PRESTACIONES PSIQUIATRICAS HOSPITALIZADAS (2)
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO)
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION
DIA CAMA PSIQUIATRIA (2)
1.61
2.40
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ING SALUD S.A.
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
1.68
4.60
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
COBERTURA INTERNACIONAL :
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
3.00
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ING SALUD S.A.
Firma y Timbre Isapre
_________________________________________________________
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
5.30
_________________________________________________________
Firma del afiliado
Sin Tope 1340 UF
CARGAS
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Carga Médica
Nombre del Arancel
ING SALUD - 4
2.50
Precio Total Plan de Salud en UF
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
según composición del grupo familiar
EDAD
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5)
FONOAUDIOLOGIA
(8) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
70
70
70
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
90
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
INDIVIDUAL
NOMBRE: ___________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________________
Entre ING SALUD S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Francisco de la Fuente Allende, Ingeniero Comercial, cédula nacional de identidad N° 7.478.906-4, ambos con domicilio en calle
Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo
podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y
el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas ) del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ING SALUD S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ING SALUD S.A, deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
70
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
GM11E07090
DIA CAMA
DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL 7090
GRUPALMATRIMONIAL
2.73
3.64
1.63
CLINICA INDISA
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA, 70
7 días
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5)
FONOAUDIOLOGIA
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO
90
5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de
pabellón.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (9) 4.81
70
70
4.34
TRASLADOS (6)
En hospitalizaciones, 90% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se considerará la habitación individual estándar con baño
privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
(1) La cobertura preferente en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
CRISTAL OPTICO (7)
Exámenes
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
11.19
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO
DERECHO DE PABELLON
2.38
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _________________N° FUN _____________________________________________
(6) Con indicación médica justificada.
0.70
TOPE MENSUAL (8)
(4) Por evento a cada beneficiario.
(1) La cobertura preferente ambulatoria de laboratorio e imagenología se otorga sólo a través de órdenes de atención con los Prestadores indicados.
90
90
90
90
90
90
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
70
9.00
6.83
90
90
3.55
OTRAS
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES
OFTALMOLOGIA
70
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS
63.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
U.F 63MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (4)
90
1.71
90% SIN TOPE EN
CLINICA SANTA
MARIA
33.75
21.15
3.14
70
90
90
90
14.94
26.46
VECES ARANCEL AÑO/BENEF (UF)
5.85 veces arancel
3.14
2.14
5.58
3.64
MAX BONIFICACION
3.06
7.85
4.083.14
90%Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
1.63
7.00
CONTRANTE
2.50
1.05
1.75
Mujer Precio Base Plan de Salud en UF
4.68
0.80
NOTAS ADICIONALES
70
0.70
4.55
1.75
30 días
Tiempos de espera
70
0.70
70
70
DIACAMA AMBULATORIO
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
70
1.05
1.09
70
URGENCIA
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
13.50
Consulta Médica 15 días
2.73
70
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
90
2.73
TOPE BONIFICACION
( UF)
2.25
1.35
9.00
COBERTURA PRESTADORES
PREFERENTE (1) DERIVADOS
(*) (*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 Unidad
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO)
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (3)
DERECHO DE PABELLON
EXAMENES DE LABORATORIO
PRESTACIONES PSIQUIATRICAS HOSPITALIZADAS (2)
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO)
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION
DIA CAMA PSIQUIATRIA (2)
1.61
2.40
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ING SALUD S.A.
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
1.68
4.60
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
COBERTURA INTERNACIONAL :
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
3.00
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ING SALUD S.A.
Firma y Timbre Isapre
_________________________________________________________
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
5.30
_________________________________________________________
Firma del afiliado
Sin Tope 1340 UF
CARGAS
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Carga Médica
Nombre del Arancel
ING SALUD - 4
2.50
Precio Total Plan de Salud en UF
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
según composición del grupo familiar
EDAD
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5)
FONOAUDIOLOGIA
(8) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
70
70
70
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
90
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
INDIVIDUAL
NOMBRE: ___________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________________
Entre ING SALUD S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Francisco de la Fuente Allende, Ingeniero Comercial, cédula nacional de identidad N° 7.478.906-4, ambos con domicilio en calle
Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo
podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Unico de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y
el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas ) del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ING SALUD S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ING SALUD S.A, deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
70
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
GM11E07090
DIA CAMA
DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL 7090
GRUPALMATRIMONIAL
2.73
3.64
1.63
CLINICA INDISA
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA, 70
7 días
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5)
FONOAUDIOLOGIA
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO
90
5) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de
pabellón.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (9) 4.81
70
70
4.34
TRASLADOS (6)
En hospitalizaciones, 90% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se considerará la habitación individual estándar con baño
privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
(1) La cobertura preferente en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
CRISTAL OPTICO (7)
Exámenes
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
11.19
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO
DERECHO DE PABELLON
2.38
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _________________N° FUN _____________________________________________
(6) Con indicación médica justificada.
0.70
TOPE MENSUAL (8)
(4) Por evento a cada beneficiario.
(1) La cobertura preferente ambulatoria de laboratorio e imagenología se otorga sólo a través de órdenes de atención con los Prestadores indicados.
90
90
90
90
90
90
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
70
9.00
6.83
90
90
3.55
OTRAS
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES
OFTALMOLOGIA
70
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS
63.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
U.F 63MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (4)
90
1.71
90% SIN TOPE EN
CLINICA SANTA
MARIA
33.75
21.15
3.14
70
90
90
90
14.94
26.46
VECES ARANCEL AÑO/BENEF (UF)
5.85 veces arancel
3.14
2.14
5.58
3.64
MAX BONIFICACION
3.06
7.85
4.083.14
90%Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
1.63
7.00
CONTRANTE
2.50
1.05
1.75
Mujer Precio Base Plan de Salud en UF
4.68
0.80
NOTAS ADICIONALES
70
0.70
4.55
1.75
30 días
Tiempos de espera
70
0.70
70
70
DIACAMA AMBULATORIO
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
70
1.05
1.09
70
URGENCIA
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
13.50
Consulta Médica 15 días
2.73
70
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
90
2.73
TOPE BONIFICACION
( UF)
2.25
1.35
9.00