PreferenteCódigo GM11E08000
MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$231.291/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre
E 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 Unidad
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesarea, aborto,embarazo ectópico, hospitalizaciones poRdiagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : GM11E08000
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF. TOPE BONIFICACION MAX BONIFICACION COBERTURA
VALOR REAL ( UF) VECES ARANCEL AÑO/BENEF (UF) PREFERENCIAL (a)
DIA CAMA 100 10,00 (*)DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA 100 16,60 100% SIN TOPE EN LAS
CLINICAS INDISA O
SANTA MARIA
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO) 100 29,40
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO) 100 23,50
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION 100 2,50 37,50
DIA CAMA PSIQUIATRIA (2) 100 10,00 15,00
PRESTACIONES PSIQUIATRICAS HOSPITALIZADAS (2) 100 5,20
100 2,38
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 100
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (3) 100 1,50
1,90
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5) 100 3,49
DERECHO DE PABELLON 100 6,20
EXAMENES DE LABORATORIO
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION 100 3,49 8,73
FONOAUDIOLOGIA 100 3,49 4,54
U.F 70
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO 100 3,40
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES 80 0,80
6.5 veces arancel
MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (4) 100 70,00
0,00
OFTALMOLOGIA 80 1,24 0,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DIACAMA AMBULATORIO 80 8,00
URGENCIA 80 1,20
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO 80 4,16 4,16
EXAMENES DE LABORATORIO
3,12
80 1,86 90% Sin Tope Nivel A-3
(1) Cobertura Preferente
DERECHO DE PABELLON
FONOAUDIOLOGIA 80 3,12 4,06
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 80 1,86
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5) 80
Arauco Salud - Integramedica -
Bionuclear
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION 80 3,12 7,80
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO 80 2,72
TRASLADOS (6) 80 2,00
80 4,96
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (9) 80 5,49
TOPE MENSUAL (8)
CRISTAL OPTICO (7) 80 0,80
OTRAS
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS 80 5,20
NOTAS ADICIONALES
(1) La Cobertura Preferente, de laboratorio e imagenología se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio indicados. Prestadores : Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
(1) La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
En hospitalizaciones, 100% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se
considerará la habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
0,80
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA, 80 12,79
Mujer
5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
según composición del grupo familiar
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
EDAD CONTRANTE CARGAS Precio Base Plan de Salud en UF
1,68 Tope General por Beneficiario
0,00
2,50 Precio Total Plan de Salud en UF
0,80
Nombre del Arancel
2,40 Contratante/Carga Legal Carga Médica ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
1,05 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
1,75 día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1,61
3,00
4,60
5,30
0,00
UF
2,50 Sin Tope 1340 UF
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
COBERTURA INTERNACIONAL :
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
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NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
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Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre
E 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10 Unidad
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato
de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o
Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1100 ESPECIAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesarea, aborto,embarazo ectópico, hospitalizaciones poRdiagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : GM11E08000
GRUPAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF. TOPE BONIFICACION MAX BONIFICACION COBERTURA
VALOR REAL ( UF) VECES ARANCEL AÑO/BENEF (UF) PREFERENCIAL (a)
DIA CAMA 100 10,00 (*)DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA 100 16,60 100% SIN TOPE EN LAS
CLINICAS INDISA O
SANTA MARIA
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO) 100 29,40
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO) 100 23,50
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION 100 2,50 37,50
DIA CAMA PSIQUIATRIA (2) 100 10,00 15,00
PRESTACIONES PSIQUIATRICAS HOSPITALIZADAS (2) 100 5,20
100 2,38
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 100
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (3) 100 1,50
1,90
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5) 100 3,49
DERECHO DE PABELLON 100 6,20
EXAMENES DE LABORATORIO
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION 100 3,49 8,73
FONOAUDIOLOGIA 100 3,49 4,54
U.F 70
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO 100 3,40
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES 80 0,80
6.5 veces arancel
MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (4) 100 70,00
0,00
OFTALMOLOGIA 80 1,24 0,00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DIACAMA AMBULATORIO 80 8,00
URGENCIA 80 1,20
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO 80 4,16 4,16
EXAMENES DE LABORATORIO
3,12
80 1,86 90% Sin Tope Nivel A-3
(1) Cobertura Preferente
DERECHO DE PABELLON
FONOAUDIOLOGIA 80 3,12 4,06
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 80 1,86
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (5) 80
Arauco Salud - Integramedica -
Bionuclear
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION 80 3,12 7,80
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO 80 2,72
TRASLADOS (6) 80 2,00
80 4,96
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (9) 80 5,49
TOPE MENSUAL (8)
CRISTAL OPTICO (7) 80 0,80
OTRAS
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS 80 5,20
NOTAS ADICIONALES
(1) La Cobertura Preferente, de laboratorio e imagenología se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio indicados. Prestadores : Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
(1) La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
En hospitalizaciones, 100% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se
considerará la habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
0,80
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA, 80 12,79
Mujer
5) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
(6) Con indicación médica justificada.
(7) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(8) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de
parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
(2) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
(3) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(4) Por evento a cada beneficiario.
según composición del grupo familiar
(9) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
EDAD CONTRANTE CARGAS Precio Base Plan de Salud en UF
1,68 Tope General por Beneficiario
0,00
2,50 Precio Total Plan de Salud en UF
0,80
Nombre del Arancel
2,40 Contratante/Carga Legal Carga Médica ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9
1,05 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último
1,75 día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1,61
3,00
4,60
5,30
0,00
UF
2,50 Sin Tope 1340 UF
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
COBERTURA INTERNACIONAL :
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
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