Preferente
GM13N08000
MANQUEHUE G - 1300 NORMAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
CARGA
M Hombre Mujer Conyuge Hombre
E 0 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 Unidad
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
DIA CAMA PSIQUIATRIA
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
EXAMENES DE LABORATORIO
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO
URGENCIA
OFTALMOLOGIA
MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (3)
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO
DERECHO DE PABELLON
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
FONOAUDIOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (4)
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA,
CRISTAL OPTICO (6)
TRASLADOS (5)
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS
OTRAS
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (8)
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2,40
2,10
2,30
2,50
1,50
0,80
2,50
TOPE MENSUAL (7)
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
GRUPAL
CODIGO DE PLAN : GM13N08000
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF. TOPE BONIFICACION MAX BONIFICACION
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1300 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
COBERTURA
VALOR REAL ( UF) VECES ARANCEL AÑO CTO./BENEF (UF) PREFERENCIAL (a)
(*)
DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA 100 18,26 100% SIN TOPE EN LAS
CLINICAS INDISA O
SANTA MARIA
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO) 100 32,34
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO)
DIA CAMA
100 25,85
100 2,75
100 11,00
41,25
100 11,00 24,39
DERECHO DE PABELLON 100 8,40
EXAMENES DE LABORATORIO 100
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
1,67
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 100 1,33
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (2) 100 2,44
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (4) 100 3,26
FONOAUDIOLOGIA 100 3,26
4,10
4,24
100 3,26 8,15
6.5 veces arancel
100 100,00 U.F 100
100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DIACAMA AMBULATORIO 80 8,80
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES 80 1,30
80 5,20 5,20
80 2,02
80 2,14 90% Sin Tope Nivel A-3
(1) Cobertura Preferente
80 1,95
6,33 8,23
80 2,13
80 6,33
80 3,28
Arauco Salud - Integramedica -
Bionuclear80 6,33 15,82
80
2,00
80 6,72
80 7,85
80 2,00
80
2,00
80 16,07
80 2,00
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) El honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
(5) Con indicación médica justificada.
NOTAS ADICIONALES
(1) La Cobertura Preferente, se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio indicados. Prestadores : Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
(1) La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
En hospitalizaciones, 100% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se considerará la
habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(7) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
(8) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
EDAD CONTRANTE CARGAS
Mujer
0,00
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización)
Precio Base Plan de Salud en UF
según composición del grupo familiar
( El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
Precio Total Plan de Salud en UF
2,50
3,00
4,60 Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
5,30 Contratante/Carga Legal
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por Cruz Blanca
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por Cruz Blanca.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
0,00 Sin Tope 1620 UF
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
COBERTURA INTERNACIONAL :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
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(*)
CARGA
M Hombre Mujer Conyuge Hombre
E 0 0,00 0,00 0,00
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90
A 35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 Unidad
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
DIA CAMA PSIQUIATRIA
DIA CAMA CLINICA RECUPERACION
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
EXAMENES DE LABORATORIO
CONSULTA Y PROCEDIMIENTO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO
URGENCIA
OFTALMOLOGIA
MEDICAMENTO,INSUMO,MAT.CLINICO (3)
HONORARIO MEDICO QUIRURGICO
DERECHO DE PABELLON
HONORARIO MEDICO QUIR. AMBULATORIO
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
FONOAUDIOLOGIA
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (4)
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT)
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA,
CRISTAL OPTICO (6)
TRASLADOS (5)
PROTESIS,ORTESIS,Y ELEM. OSTEOSINTESIS
OTRAS
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS (8)
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2,40
2,10
2,30
2,50
1,50
0,80
2,50
TOPE MENSUAL (7)
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
GRUPAL
CODIGO DE PLAN : GM13N08000
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % DE BONIF. TOPE BONIFICACION MAX BONIFICACION
NOMBRE : MANQUEHUE G - 1300 NORMAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
COBERTURA
VALOR REAL ( UF) VECES ARANCEL AÑO CTO./BENEF (UF) PREFERENCIAL (a)
(*)
DIA CAMA UNIDAD INTERMEDIA 100 18,26 100% SIN TOPE EN LAS
CLINICAS INDISA O
SANTA MARIA
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (ADULTO) 100 32,34
DIA CAMA UNIDAD TRATAMIENTO INTENSIVO (PED-NEO)
DIA CAMA
100 25,85
100 2,75
100 11,00
41,25
100 11,00 24,39
DERECHO DE PABELLON 100 8,40
EXAMENES DE LABORATORIO 100
KINESIOLOGIA, MED.FISICA Y REHABILITACION
1,67
EXAMENES RADIOLOGICOS (RX-TAC-RNM-ECOT) 100 1,33
CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION (2) 100 2,44
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (4) 100 3,26
FONOAUDIOLOGIA 100 3,26
4,10
4,24
100 3,26 8,15
6.5 veces arancel
100 100,00 U.F 100
100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DIACAMA AMBULATORIO 80 8,80
CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIDADES 80 1,30
80 5,20 5,20
80 2,02
80 2,14 90% Sin Tope Nivel A-3
(1) Cobertura Preferente
80 1,95
6,33 8,23
80 2,13
80 6,33
80 3,28
Arauco Salud - Integramedica -
Bionuclear80 6,33 15,82
80
2,00
80 6,72
80 7,85
80 2,00
80
2,00
80 16,07
80 2,00
(2) Se bonifica visita interconsulta , sólo con indicación del médico tratante.
(3) Por evento a cada beneficiario.
(4) El honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención.
(5) Con indicación médica justificada.
NOTAS ADICIONALES
(1) La Cobertura Preferente, se otorga sólo a través de órdenes de atención con Prestadores en convenio indicados. Prestadores : Arauco Salud - Integramedica - Bionuclear
(1) La cobertura preferencial en honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
En hospitalizaciones, 100% valor factura para items marcados con (*), si las prestaciones se realizan en las Clínicas Santa María o Indisa.Para determinar la bonificación preferente en hospitalización, se considerará la
habitación individual estándar con baño privado, o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario.
(6) Por beneficiario año contrato, con receta médica.
(7) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
(8) Esta cobertura sólo se aplica en atención en servicios de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatologia.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
EDAD CONTRANTE CARGAS
Mujer
0,00
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización)
Precio Base Plan de Salud en UF
según composición del grupo familiar
( El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
Precio Total Plan de Salud en UF
2,50
3,00
4,60 Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
5,30 Contratante/Carga Legal
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por Cruz Blanca
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por Cruz Blanca.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
0,00 Sin Tope 1620 UF
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma del afiliado
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
COBERTURA INTERNACIONAL :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes,topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente.