PreferenteCódigo GPT4N08000
TARAPACA 4 G - NORMAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$113.399/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual Matrimonial
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
80 0,45
80 0,70
80 0,68
80 0,68
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
80 2,40
80 1,60
80 2,40
80 1,44
80 1,20
80 1,20
80 1,44 3,60
80 0,40
80 1,20 1,84 1,84
80 1,44 1,87
100 1,80
100 3,00
100 3,00
100 1,50
100 1,50
100 5,10
100 0,85
100 0,85
100 2,00
80 1,20
100 3,00
100 3,00 11,25
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
15 días
30 días
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11m 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40 Unidad
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Contte/Carga Legal
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 1500 UF
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO PLAN : GPT4N08000 NOMBRE : PLAN TARAPACA 4 G - NORMAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
TIPO DE PLAN : Grupal
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Médica 80% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Hospital J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Rayos
Kinesiterapia
Día Cama
80% Sin Tope
Clínica Tarapacá
Medicamentos Ambulatorios (d)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Fonoaudiología
Hospital J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos ( c ) Pieza Doble
c/copago diario fijo de
$10.000 Clínica
Tarapacá
Hospital J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
4,50
Día Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
(*) 100% convenioVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 6,91
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia 80% Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Prótesis
Clínica Tarapacá
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Cargas
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(*) Los honorarios Médicos, sólo con profesionales en convenio Plan Tarapacá.
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
(f) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Cotizante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
2- Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores , según sea el caso.
Nota: en caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
UF
750 UF
Condiciones de vigencia del Plan Grupal
1- Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual Matrimonial
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF Veces Arancel Año/ UF Valor Real Fijo Año/. UF Derivados
80 0,45
80 0,70
80 0,68
80 0,68
50 0,15 0,75
50 0,15 0,75
80 2,40
80 1,60
80 2,40
80 1,44
80 1,20
80 1,20
80 1,44 3,60
80 0,40
80 1,20 1,84 1,84
80 1,44 1,87
100 1,80
100 3,00
100 3,00
100 1,50
100 1,50
100 5,10
100 0,85
100 0,85
100 2,00
80 1,20
100 3,00
100 3,00 11,25
80 1,28 0,51
80 1,28
80 1,28
15 días
30 días
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11m 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40 Unidad
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50 Contte/Carga Legal
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 1500 UF
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
CODIGO PLAN : GPT4N08000 NOMBRE : PLAN TARAPACA 4 G - NORMAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
TIPO DE PLAN : Grupal
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Consulta Médica 80% Sin Tope Clínica
Tarapacá
Hospital J.J.Aguirre
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Rayos
Kinesiterapia
Día Cama
80% Sin Tope
Clínica Tarapacá
Medicamentos Ambulatorios (d)
Ecotomografía En Control de Embarazo
Fonoaudiología
Hospital J.J.Aguirre
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Laboratorio
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos ( c ) Pieza Doble
c/copago diario fijo de
$10.000 Clínica
Tarapacá
Hospital J.J.Aguirre
Día Cama
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos
4,50
Día Cama Psiquiatría (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
(*) 100% convenioVisita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 6,91
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia 80% Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Prótesis
Clínica Tarapacá
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Cargas
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo,
sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(*) Los honorarios Médicos, sólo con profesionales en convenio Plan Tarapacá.
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
(f) El tope anual indicado para Psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Cotizante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 4
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
2- Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores , según sea el caso.
Nota: en caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
UF
750 UF
Condiciones de vigencia del Plan Grupal
1- Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante