Libre ElecciónCódigo GRAI407090
INTEGRAL REGIONAL G 4 ALTERNATIVO 70/90
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$127.827/mes
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 5.67 V.A.
90 4.05 V.A.
90 1.62 V.A.
90 1.35 V.A.
90 1.44 V.A.
90 10.33 UF x evento
90 1.08 UF
90 1.08 UF
90 5.67 V.A.
80 3.20 V.A.
90 5.67 V.A. 21.26 UF
90 2.88 V.A.
90 1.89 V.A.
90 1.35 V.A.
90 0.96 V.A.
90 3.44 UF x evento
70 0.56 UF
70 0.87 UF
70 0.84 UF
70 0.84 UF
50 0.40 UF 2.00 UF
50 0.40 UF 2.00 UF
70 4.41 V.A.
70 2.24 V.A.
70 3.15 V.A.
70 1.26 V.A.
70 1.26 V.A. 1.64 UF
70 1.26 V.A. 3.15 UF
70 1.05 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.71 UF
70 0.79 UF
70 1.75 V.A. 0.70 UF
70 1.26 V.A.
70 1.26 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80 1.05
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90 1.75
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20 1.61
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 1.68
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Carga Medica
770 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio
en calle Cerro Colorado N° 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud
Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de
Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las
Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la
vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en
las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : GRAI407090 INTEGRAL REGIONAL G 4 - ALTERNATIVO 70/90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama
a) 90% VALOR FACTURAsi día cama es
igual o menor a UF 5.67
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Psiquiatría (f) 12.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (h)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Medicamentos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 7.56 UF
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o
menor a 5.67 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán
una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios
entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 U.F.
1540 UF
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 5.67 V.A.
90 4.05 V.A.
90 1.62 V.A.
90 1.35 V.A.
90 1.44 V.A.
90 10.33 UF x evento
90 1.08 UF
90 1.08 UF
90 5.67 V.A.
80 3.20 V.A.
90 5.67 V.A. 21.26 UF
90 2.88 V.A.
90 1.89 V.A.
90 1.35 V.A.
90 0.96 V.A.
90 3.44 UF x evento
70 0.56 UF
70 0.87 UF
70 0.84 UF
70 0.84 UF
50 0.40 UF 2.00 UF
50 0.40 UF 2.00 UF
70 4.41 V.A.
70 2.24 V.A.
70 3.15 V.A.
70 1.26 V.A.
70 1.26 V.A. 1.64 UF
70 1.26 V.A. 3.15 UF
70 1.05 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.71 UF
70 0.79 UF
70 1.75 V.A. 0.70 UF
70 1.26 V.A.
70 1.26 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80 1.05
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90 1.75
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20 1.61
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 1.68
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Carga Medica
770 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio
en calle Cerro Colorado N° 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de Salud
Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de
Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las
Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la
vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en
las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : GRAI407090 INTEGRAL REGIONAL G 4 - ALTERNATIVO 70/90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama
a) 90% VALOR FACTURAsi día cama es
igual o menor a UF 5.67
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Laboratorio
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Psiquiatría (f) 12.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
ATENCION INTEGRAL DE PARTO (h)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos
Medicamentos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 7.56 UF
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o
menor a 5.67 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
___________________________________________ ___________________________________________
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán
una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) La atención integral de parto incluye el parto normal, cesárea, aborto, embarazo ectópico, diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios
entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 U.F.
1540 UF