Libre Elección
GREI107090
INTEGRAL REGIONAL G 1 - ESPECI 70/90
Puntuación del plan 3,2
Plan no comercializable
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 3.60 V.A.
90 2.70 V.A.
90 1.44 V.A.
90 1.35 V.A.
90 1.44 V.A.
90 8.03 UF x Evento
90 0.81 UF
90 0.81 UF
90 3.60 V.A.
80 2.40 V.A.
90 3.60 V.A. 13.50 UF
90 2.52 V.A.
70 0.42 UF
70 0.65 UF
70 0.63 UF
70 0.63 UF
50 0.30 UF 1.50 UF
50 0.30 UF 1.50 UF
70 2.80 V.A.
70 1.96 V.A.
70 2.10 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.46 UF
70 1.12 V.A. 2.80 UF
70 1.05 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.71 UF
70 0.61 UF
70 1.40 V.A. 0.56 UF
70 1.05 V.A.
70 1.05 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80 1.05
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90 1.75
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20 1.61
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 1.68
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Carga Médica
750 UF
________________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor
a 3.6 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 70 7.56 UF
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
9.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 3.6
Procedimientos ( b )
Laboratorio
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y
que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y
que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : GREI107090 INTEGRAL REGIONAL G 1 - ESPECIAL 70-90
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con
domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de
Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud,
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante
la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del
presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 3.60 V.A.
90 2.70 V.A.
90 1.44 V.A.
90 1.35 V.A.
90 1.44 V.A.
90 8.03 UF x Evento
90 0.81 UF
90 0.81 UF
90 3.60 V.A.
80 2.40 V.A.
90 3.60 V.A. 13.50 UF
90 2.52 V.A.
70 0.42 UF
70 0.65 UF
70 0.63 UF
70 0.63 UF
50 0.30 UF 1.50 UF
50 0.30 UF 1.50 UF
70 2.80 V.A.
70 1.96 V.A.
70 2.10 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.46 UF
70 1.12 V.A. 2.80 UF
70 1.05 V.A.
70 1.12 V.A.
70 1.12 V.A. 1.71 UF
70 0.61 UF
70 1.40 V.A. 0.56 UF
70 1.05 V.A.
70 1.05 V.A.
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 1.96 1.54 0.80 1.05
25 a 34 1.00 2.45 1.82 0.90 1.75
A 35 a 40 1.20 2.24 1.61 1.20 1.61
Ñ 41 a 47 1.30 2.40 1.68 1.10 1.68
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
Unidad
Carga Médica
750 UF
________________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente.
Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
1500 UF
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la
cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que
mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor
a 3.6 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 70 7.56 UF
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS PRESTACIONES
Optica ( g )
Prótesis
Traslados
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
9.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Rayos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Día Cama Psiquiatría ( d )
AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Día Cama a.-)
Derecho de Pabellón
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 3.6
Procedimientos ( b )
Laboratorio
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF AMPLIACION DE COBERTURA
( UF) VECES EL ARANCEL
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y
que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y
que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : GREI107090 INTEGRAL REGIONAL G 1 - ESPECIAL 70-90
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con
domicilio en calle Cerro Colorado N° 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante . El presente Contrato de
Salud Previsional es indefinido y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en él; se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, y en las Circulares emitidas por la
Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud,
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 1 y los demás que se suscriban durante
la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del
presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________