CODIGO DE PLAN: Individual % Bonif.Max. Bonif.% Bonif.CopagoMax. Bonif.Prestadores Valor RealUFV.A.Año/Benef. UFValor RealFijoAño/Benef. UFDerivados 800,54 800,84 800,82 800,82 500,341,70 500,341,70 801,92 803,20 802,00 802,005,005,00 800,80 800,96 800,961,471,47 800,40 802,002,60 802,40 1001,02 1001,02 1002,40 802,72 1002,409,00 1003,00 1002,50 1002,40 1004,00 1001,00 1001,20 1005,10 801,600,64 801,60 801,60 80% 15 días 30 días HombreMujerConyuge MujerHombreMujer 0a11m1,002,002,002,502,50 1 a171,002,002,000,800,80 18a 241,002,802,200,801,50 25a 341,003,502,600,902,50 35 a 401,203,202,301,202,30 41a471,303,002,101,102,10 48a542,103,502,401,802,40 55a602,603,602,502,402,50 61a693,803,803,003,803,00Unidad 70a795,004,604,605,004,60 80ymás6,005,305,306,005,30 Firma Agente ING SALUDFirma Contratante 1.- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso. Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud. ______________________________________________________________________________________ Condiciones de Vigencia del Plan Grupal 1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ING SALUD. 2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ING SALUD. Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal Tope General por BeneficiarioNombre del Arancel Contratante/Carga LegalCarga MédicaING SALUD - 4UF 1500 UF750 UF Precio Total Plan de Salud en UF según composición del grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ING SALUD S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan contratado. TABLA DEFACTORESSEXOEDADPLANESNORMALESPrecio Base Plan de Salud en UF EdadCotizanteCargas d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología. e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. f) Para este concepto no incluye y no tiene cobertura los medicamentos. g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva. A-2)Instituciones en convenio de la V región:Clínica Miraflores - Hospital IST de Viña del Mar - Hospital de Niños y Cunas de Viña del Mar b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia. c) El Honorario por este concepto corresponde al profesional que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS A)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis. (A-1) Megasalud TIEMPO DE ESPERA Consulta Médica7 díasProcedimientos diagnósticos y Terapéuticos ExámenesIntervenciones quirúrgicas Solo Cobertura Libre elección Quimioterapia. Tope Mensual Atenciones de Urgencia (excepto consulta)Sin Tope(A-2) Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de808,64 Medicamentos en Hospitalización10 UF OTRAS PRESTACIONES Optica(g) Solo Cobertura Libre elecciónPrótesis Traslados Inst. de Seguridad del Trabajo - Hospital de Niños y Cunas Derecho de Pabellón Laboratorio Rayos Día Cama100% Sin Tope en (A-2): Clínicas y Hospitales que se indican Atención Psiquiátrica Hospitalizada (f) Día Cama Clínica de Recuperación Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos ( c ) Solo Cobertura Libre elección Honorarios Médicos Ambulatorios PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Visita Médico Tratante Solo Cobertura Libre elección Visita Interconsultor(e) Día Cama Psiquiatría(f)10,20 Ecotomografía En Control de Embarazo Medicamentos Ambulatorios (d) Fonoaudiología Kinesiterapia Laboratorio90% Sin Tope Megasalud Rayos Día Cama Derecho de Pabellón Procedimientos (c ) Consulta Urgencia (b)$3000 Clínicas y Hospitales que se indica Consulta Domicilio Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Consulta MédicaCopago fijo $2000 (A-1) Consulta Oftalmológica TIPO DE PLAN :MatrimonialGrupal (Colectivo) PRESTACIONES AMBULATORIAS LIBRE ELECCIONCOBERTURA PREFERENCIAL(A) TOPE BONIFICACION GRT2N08000NOMBRE:TRIPLE SALUD G - 2.1 NORMAL FormanParteintegrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ING SALUD S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de Cruz Blanca, deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. II. PLAN DE SALUD NOMBRE :RUT: I. DISPOSICIONES GENERALES Entre ING SALUDS.A., InstitucióndeSaludPrevisional, R.U.T. N°96.501.450-0, representadapo rsu GerenteGeneral, donFrancisco de la Fuente Allende, Ingeniero Comercial, cédula nacional de identidadN°7.478.906-4, ambos condomicilio en calle Suecia 211, 11º piso, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, en adelante ING SALUD S.A., por una parte; y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL N°FUN :FECHA:LUGAR: