Preferente
GRT3E08000
TRIPLE SALUD G - 3.1 ESPECIAL
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF V.A. Año/Benef. UF Valor Real Fijo Año/Benef. UF Derivados
Consulta Médica 80 0,54
Consulta Oftalmológica 80 0,84
Consulta Urgencia (b) 80 0,82
Consulta Domicilio 80 0,82
Psiquiatría Ambulatoria 50 0,39 1,95
Psicología Ambulatoria 50 0,39 1,95
Día Cama 80 3,12
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 3,12
80 3,20
Procedimientos (c ) 80 2,00
Fonoaudiología 80 2,00 2,60
80 2,00 5,00
Laboratorio 80 0,88
Rayos 80 1,00
Ecotomografía En Control de Embarazo 80 1,00 1,53
Medicamentos Ambulatorios (d) 80 0,80
Visita Médico Tratante 100 1,02
Visita Interconsultor (e) 100 1,02
Día cama Psiquiatría (f) 100 3,90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 80 3,12
Día Cama Clínica de Recuperación 100 3,90 14,63
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100 3,90
Procedimientos ( c ) 100 2,50
Día Cama 100 3,90 100% Sin Tope
Derecho de Pabellón 100 4,00
Laboratorio 100 1,10
Rayos 100 1,25
Medicamentos en Hospitalización 100 10,20 100% 18 UF
Óptica (g) 80 2,00 0,80
Prótesis 80 2,00
Traslados 80 2,00
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 10,80
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 80%
Consulta Médica 15 días
Exámenes 30 días
A-1 :
Hombre Mujer Mujer
0 a 11m 1,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,75 Nombre del Arancel Unidad
35 a 40 1,20 2,24 1,61 Carga Médica
41 a 47 1,30 2,40 1,68 750 UF
48 a 54 2,10 3,50 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30
GRT3E08000
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
NOMBRE : TRIPLE SALUD G - 3.1 ESPECIAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, embarazo ectópico, hospitalizaciones por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Grupal
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
"
CODIGO DE PLAN :
TOPE BONIFICACION
TIPO DE PLAN : Matrimonial
Copago fijo $2000 Prestador A-1
$4500 A-2
Solo Cobertura Libre elección
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope Megasalud
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Solo Cobertura Libre elección
11,70
Inst. de Seguridad del Trabajo - Hospital de Niños y Cunas
Habitación Individual
Copago diario $16.000
(A-2)
OTRAS PRESTACIONES
Solo Cobertura Libre elección
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre elección
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. A excepción de la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis y dental.
Megasalud
a-2: Instituciones en convenio de la V región: Clínica Miraflores - Hospital IST de Viña - Hospital de Niños y Cunas de Viña - Clínica Los Carrera - Clínica Los Leones. ( en habitación individual más simple de la Clínica)
Sin Tope (A-2)
TIEMPO DE ESPERA
7 días
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación que se de durante la hospitalización. No tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES ESPECIALES Precio Base Plan
Edad Cotizante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
1500 UF
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF V.A. Año/Benef. UF Valor Real Fijo Año/Benef. UF Derivados
Consulta Médica 80 0,54
Consulta Oftalmológica 80 0,84
Consulta Urgencia (b) 80 0,82
Consulta Domicilio 80 0,82
Psiquiatría Ambulatoria 50 0,39 1,95
Psicología Ambulatoria 50 0,39 1,95
Día Cama 80 3,12
Honorarios Médicos Ambulatorios 80 3,12
80 3,20
Procedimientos (c ) 80 2,00
Fonoaudiología 80 2,00 2,60
80 2,00 5,00
Laboratorio 80 0,88
Rayos 80 1,00
Ecotomografía En Control de Embarazo 80 1,00 1,53
Medicamentos Ambulatorios (d) 80 0,80
Visita Médico Tratante 100 1,02
Visita Interconsultor (e) 100 1,02
Día cama Psiquiatría (f) 100 3,90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 80 3,12
Día Cama Clínica de Recuperación 100 3,90 14,63
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100 3,90
Procedimientos ( c ) 100 2,50
Día Cama 100 3,90 100% Sin Tope
Derecho de Pabellón 100 4,00
Laboratorio 100 1,10
Rayos 100 1,25
Medicamentos en Hospitalización 100 10,20 100% 18 UF
Óptica (g) 80 2,00 0,80
Prótesis 80 2,00
Traslados 80 2,00
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 80 10,80
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) 80%
Consulta Médica 15 días
Exámenes 30 días
A-1 :
Hombre Mujer Mujer
0 a 11m 1,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,05
25 a 34 1,00 2,45 1,75 Nombre del Arancel Unidad
35 a 40 1,20 2,24 1,61 Carga Médica
41 a 47 1,30 2,40 1,68 750 UF
48 a 54 2,10 3,50 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30
GRT3E08000
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
NOMBRE : TRIPLE SALUD G - 3.1 ESPECIAL
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
(parto, cesárea, embarazo ectópico, hospitalizaciones por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
Grupal
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
"
CODIGO DE PLAN :
TOPE BONIFICACION
TIPO DE PLAN : Matrimonial
Copago fijo $2000 Prestador A-1
$4500 A-2
Solo Cobertura Libre elección
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope Megasalud
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Solo Cobertura Libre elección
11,70
Inst. de Seguridad del Trabajo - Hospital de Niños y Cunas
Habitación Individual
Copago diario $16.000
(A-2)
OTRAS PRESTACIONES
Solo Cobertura Libre elección
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre elección
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. A excepción de la atención psiquiátrica , psicológica , fonoaudiología, radioterapia, prótesis y dental.
Megasalud
a-2: Instituciones en convenio de la V región: Clínica Miraflores - Hospital IST de Viña - Hospital de Niños y Cunas de Viña - Clínica Los Carrera - Clínica Los Leones. ( en habitación individual más simple de la Clínica)
Sin Tope (A-2)
TIEMPO DE ESPERA
7 días
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación que se de durante la hospitalización. No tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES ESPECIALES Precio Base Plan
Edad Cotizante Cargas
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
1500 UF
recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante