PreferenteCódigo GST1N07090
SUPER TOP 1 NORMAL 70/90
- Puntuación del plan
- 7,1
Plan no comercializable.
Desde
$319.917/mes
INDIVIDUAL COLECTIVO
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
70 1.89 UF
70 2.93 UF
70 2.84 UF
70 2.84 UF
70 9.80 VA
70 7.00 VA
70 4.55 VA
70 4.55 VA 5.92 UF
70 4.55 VA 11.38 UF
70 3.57 VA
70 3.57 VA
70 3.57 VA 5.46 UF
70 6.30 VA
70 17.50 UF
50 1.15 UF 5.75 UF
50 1.15 UF 5.75 UF
90 3.65 UF
90 3.65 UF
90 34.50 UF
80 9.20 VA
90 47.25 UF 47.25 UF
90 8.10 VA
70 4.55 VA 1.82 UF
70 4.55 VA
70 4.55 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 2.80 2.20 0.80 1.50
25 a 34 1.00 3.50 2.60 0.90 2.50
A 35 a 40 1.20 3.20 2.30 1.20 2.30
Ñ 41 a 47 1.30 3.00 2.10 1.10 2.10
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
2490
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS Tope Bonificación Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, en adelante ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A., por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante
FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratadoen adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : GST1N07090 NOMBRE : SUPER TOP 1 - NORMAL 7090
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Domicilio
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
Medicamentos Ambulatorios(d)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Procedimientos(c )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
Día Cama
90 % LIBRE ELECCIÓNDerecho de Pabellón
Procedimientos (c ) 0.00Laboratorio
Rayos 0.00Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(e)
Día Cama Psiquiatría(f) 34.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Prótesis
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta
cobertura en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 60.48 UF
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al
90% libre eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 270 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Sin Tope
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
% de Bonif. AMPLIACION DE
Valor Real COBERTURA
70 1.89 UF
70 2.93 UF
70 2.84 UF
70 2.84 UF
70 9.80 VA
70 7.00 VA
70 4.55 VA
70 4.55 VA 5.92 UF
70 4.55 VA 11.38 UF
70 3.57 VA
70 3.57 VA
70 3.57 VA 5.46 UF
70 6.30 VA
70 17.50 UF
50 1.15 UF 5.75 UF
50 1.15 UF 5.75 UF
90 3.65 UF
90 3.65 UF
90 34.50 UF
80 9.20 VA
90 47.25 UF 47.25 UF
90 8.10 VA
70 4.55 VA 1.82 UF
70 4.55 VA
70 4.55 VA
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
S 0 a 11 1.00 2.00 2.00 2.50 2.50
1 a 17 1.00 2.00 2.00 0.80 0.80
18 a 24 1.00 2.80 2.20 0.80 1.50
25 a 34 1.00 3.50 2.60 0.90 2.50
A 35 a 40 1.20 3.20 2.30 1.20 2.30
Ñ 41 a 47 1.30 3.00 2.10 1.10 2.10
O 48 a 54 2.10 3.50 2.40 1.80 2.40
S 55 a 60 2.60 3.60 2.50 2.40 2.50
61 a 69 3.80 3.80 3.00 3.80 3.00
70 a 79 5.00 4.60 4.60 5.00 4.60
80 y más 6.00 5.30 5.30 6.00 5.30
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Unidad
Carga Médica
2490
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA _________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
TIPO DE PLAN : MATRIMONIAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS Tope Bonificación Max. Bonif
UF Veces Arancel Año/Benef/UF
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, en adelante ISAPRE CRUZ BLANCA
S.A., por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Unico de Notificación, en adelante
FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratadoen adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes . Para todos los efectos
legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD
CODIGO DE PLAN : GST1N07090 NOMBRE : SUPER TOP 1 - NORMAL 7090
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Domicilio
Día Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
Medicamentos Ambulatorios(d)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Procedimientos(c )
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a)
Día Cama
90 % LIBRE ELECCIÓNDerecho de Pabellón
Procedimientos (c ) 0.00Laboratorio
Rayos 0.00Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(e)
Día Cama Psiquiatría(f) 34.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(f)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Prótesis
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional. Esta
cobertura en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos.
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 60.48 UF
Quimioterapia Tope Mensual
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud en UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al
90% libre eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 270 UF.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Edad Contratante Cargas
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Sin Tope
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7% , se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud