PreferenteCódigo GTE3N07090
TRIPLE EVOLUTION G-3 NORMAL 70/90
- Puntuación del plan
- 4,0
Plan no comercializable.
Desde
$116.270/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF V.A. Año/Benef. UF Valor Real Fijo Año/Benef. UF Derivados
70 0,54
70 0,84
70 0,81
70 0,81
50 0,39 1,95
50 0,39 1,95
70 3,05
70 3,05
70 3,12
70 1,95
70 1,95 2,53
70 1,95 4,87
70 0,85
70 0,97
70 0,97 1,49
70 0,78
90 1,04
90 1,04
90 3,92
80 3,12
90 3,92 14,68
90 3,92
90 2,50
90 3,92
90 4,01
90 1,10
90 1,25
90 10,21 90% 18 UF
70 2,00 0,80
70 2,00
70 2,00
70%
15 días
30 días
A-1 :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
TRIPLE EVOLUTION G - 3 NORMAL 70/90
TIPO DE PLAN : Matrimonial Colectivo
CODIGO DE PLAN : GTE3N07090 NOMBRE :
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica Copago fijo $2000
Prestador A-1
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Procedimientos (c )
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) $4500 A-2
Consulta Domicilio
Fonoaudiología Solo Cobertura Libre elección
Kinesiterapia
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Laboratorio 70% Sin Tope
Megasalud V Región
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante
Solo Cobertura Libre elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Psiquiatría (f) 11,70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Copago diario $16.000
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos ( c )
Inst. de Seguridad
del Trabajo -
Hospital de Niños
y Cunas
Derecho de Pabellón Habitación Individual
Laboratorio
Rayos (A-2)
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Solo Cobertura Libre elecciónPrótesis
Traslados
Solo Cobertura Libre elección
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Sin Tope (A-2)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 10,81
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis.
Megasalud V Región
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
A-2) Instituciones en convenio de la V región:
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Clínica Miraflores - Hospital IST de Viña - Hospital de Niños y Cunas de Viña - Clínica Los Carrera - Clínica Los
Leones.(En habitación individual más simple de la Clínica)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES NORMALES
Precio Base Plan
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Individual
% Bonif. Max. Bonif. % Bonif. Copago Max. Bonif. Prestadores
Valor Real UF V.A. Año/Benef. UF Valor Real Fijo Año/Benef. UF Derivados
70 0,54
70 0,84
70 0,81
70 0,81
50 0,39 1,95
50 0,39 1,95
70 3,05
70 3,05
70 3,12
70 1,95
70 1,95 2,53
70 1,95 4,87
70 0,85
70 0,97
70 0,97 1,49
70 0,78
90 1,04
90 1,04
90 3,92
80 3,12
90 3,92 14,68
90 3,92
90 2,50
90 3,92
90 4,01
90 1,10
90 1,25
90 10,21 90% 18 UF
70 2,00 0,80
70 2,00
70 2,00
70%
15 días
30 días
A-1 :
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del
Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra,
el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo
dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
TRIPLE EVOLUTION G - 3 NORMAL 70/90
TIPO DE PLAN : Matrimonial Colectivo
CODIGO DE PLAN : GTE3N07090 NOMBRE :
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica Copago fijo $2000
Prestador A-1
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
TOPE BONIFICACION
Procedimientos (c )
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) $4500 A-2
Consulta Domicilio
Fonoaudiología Solo Cobertura Libre elección
Kinesiterapia
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Rayos
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Laboratorio 70% Sin Tope
Megasalud V Región
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante
Solo Cobertura Libre elección
Visita Interconsultor (e)
Día Cama Psiquiatría (f) 11,70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f)
Copago diario $16.000
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos ( c )
Inst. de Seguridad
del Trabajo -
Hospital de Niños
y Cunas
Derecho de Pabellón Habitación Individual
Laboratorio
Rayos (A-2)
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
OTRAS PRESTACIONES
Optica (g)
Solo Cobertura Libre elecciónPrótesis
Traslados
Solo Cobertura Libre elección
Quimioterapia. Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Sin Tope (A-2)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 10,81
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia y prótesis.
Megasalud V Región
TIEMPO DE ESPERA
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
A-2) Instituciones en convenio de la V región:
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Clínica Miraflores - Hospital IST de Viña - Hospital de Niños y Cunas de Viña - Clínica Los Carrera - Clínica Los
Leones.(En habitación individual más simple de la Clínica)
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente, y
procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD PLANES NORMALES
Precio Base Plan
Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
0 a 11m 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Unidad
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Precio Base Plan
Edad Cotizante Cargas
UF
1500 UF 750 UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
1.- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
___________________________________________ ___________________________________________
0 a 11m 1,00 2,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 2,80 2,20 0,80 1,50
25 a 34 1,00 3,50 2,60 0,90 2,50
35 a 40 1,20 3,20 2,30 1,20 2,30
41 a 47 1,30 3,00 2,10 1,10 2,10
48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80 2,40
55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80 3,00 Unidad
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 4,60
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 5,30
Precio Base Plan
Edad Cotizante Cargas
UF
1500 UF 750 UF
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal Carga Médica ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
1.- Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud.
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