Preferente
HHP2N07090
HOSP. PROFESOR NORMAL HP2N 70/90
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
LUGAR____________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
70 0,17
70 0,26
70 0,25
70 0,25
50 0,12 0,60
50 0,12 0,60
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : HHP2N07090 HOSPITAL DEL PROFESOR 2 - NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Hosp. Del Profesor
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Oftalmológica Copago fijo $4.000 Hosp. de San Bdo
Consulta Médica Copago fijo $3.000
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $5.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70 0,70
70 0,84
70 1,40
70 1,12
70 1,12 2,80 2,8 UF
70 1,12
70 1,12
70 1,12 1,46
70 1,12 1,71
70 0,35
90 1,08
90 1,80
90 1,44
90 1,44
90 1,44
90 0,32
90 0,32
90 0,90
90 4,59 90% 4.59 UF
80 0,96
90 1,08
90 1,08 4,05
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70 6,05 UF Mensual
70% Sin Tope
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contte./C. Legal Carga méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Hosp. de San BdoProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
Sólo cobertura libre elecciónEcotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $15.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Clínica Hosp. Del Profesor Hosp. de San Bdo
Laboratorio
Rayos Pieza Triple
Visita Médico Tratante
90%Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f) 3,60 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psoquiatría (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Optica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Clínica Hosp. Del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
70 0,17
70 0,26
70 0,25
70 0,25
50 0,12 0,60
50 0,12 0,60
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
CODIGO DE PLAN : HHP2N07090 HOSPITAL DEL PROFESOR 2 - NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
Libre Elección Cobertura Preferencial (a)
Clínica Hosp. Del Profesor
Tope Bonificación Prestadores Derivados
Consulta Oftalmológica Copago fijo $4.000 Hosp. de San Bdo
Consulta Médica Copago fijo $3.000
Consulta Urgencia (b) Copago fijo $5.000
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Sin Tope
70 0,70
70 0,84
70 1,40
70 1,12
70 1,12 2,80 2,8 UF
70 1,12
70 1,12
70 1,12 1,46
70 1,12 1,71
70 0,35
90 1,08
90 1,80
90 1,44
90 1,44
90 1,44
90 0,32
90 0,32
90 0,90
90 4,59 90% 4.59 UF
80 0,96
90 1,08
90 1,08 4,05
70 1,12 0,45
70 1,12
70 1,12
70 6,05 UF Mensual
70% Sin Tope
Conyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
A 40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60 Contte./C. Legal Carga méd.
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30 1500 UF 750 UF
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Honorarios Médicos Ambulatorios
70%
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Hosp. de San BdoProcedimientos (c )
Kinesiterapia
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
Sólo cobertura libre elecciónEcotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios (d)
Sin Tope
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama Copago diario $15.000
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c) Clínica Hosp. Del Profesor Hosp. de San Bdo
Laboratorio
Rayos Pieza Triple
Visita Médico Tratante
90%Visita Interconsultor (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f) 3,60 Sólo cobertura libre elecciónDía cama Psoquiatría (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Optica (g)
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Traslados
Intervenciones quirúrgicas 30 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Clínica Hosp. Del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención (bonos) con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiologica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. de Diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es, en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.vigente y procedimientos de
bonificación del Plan contratado.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto para la modalidad Libre Elección, como en la preferente.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Precio Total Plan de Salud en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 Unidades de Fomento
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N. de los cotizantes adscritos al plan grupal y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Unidad
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75% de la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el Plan Grupal
1 - Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud