I. DISPOSICIONES GENERALES II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO NOMBRE: INDIVIDUALGRUPAL % Bonif.Máx.Bonif.% Bonif.TopeCopagoMáx.Bonif. Valor RealUFV. ArancelAño/Benef/UFValor RealBonificaciónFijoAño/Benef/$ 700,191.000$ 700,301.000$ 700,293.000$ 500,190,9580%$35.00035.000$ 500,190,9580%$35.00035.000$ 700,29 700,88 700,96 701,60 701,28 701,28 701,28 701,281,71 701,281,6680%$20.00020.000$ 701,283,2080%$36.00036.000$ 700,41 a.6.-901,20 a.6.-902,00 a.6.-901,60 a.6.-901,60 a.6.-901,60 a.6.-900,36 a.6.-900,36 a.6.-901,10 a.6.-905,10 901,20 801,52 Día Cama Clinica de Recuperacion901,204,50 701,280,5180%10.000$ 701,1050%200.000$ 701,28 70 70 a1.- a.5.- De acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y Características de la Oferta Preferente" h) De acuerdo a la letra G explicitada en el documento "Condiciones y Características de la Oferta Preferente" Conyuge MHombreMujerMujerHombreMujerPrecio Total Plan de Salud en UF según Ecomposición del grupo familiar S0 a 242,502,502,502,502,50 3 a 171,001,880,981,001,00 18 a 241,001,881,730,500,90 25 a 391,002,631,611,001,80 A40 a 491,152,481,351,501,80 Ñ50 a 591,733,502,202,502,50 O60 a 641,803,202,003,003,00 S65 a 694,004,003,505,005,00 70 y más5,005,004,506,006,00 Unidad Carga Médica 750 UF Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.Firma Contratante 1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso. Tope Mensual 1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantesadscritosalPlanGrupal,ylarecaudaciónefectivamenterecibidaporISAPRECRUZ BLANCA S.A. NOTAS EXPLICATIVAS a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN MEDICO DE CABECERA: a.2.-En hospitalizaciones de Urgencia, para acceder a cobertura preferente en el prestador individualizado en el Plan de Salud será requisito dar aviso dentro de las 48 hrs. de ocurrida la urgencia llamando al FONOFAMILIA Fono : 6779280 . Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia tope mensual Atenciones de Urgencia que corresponde devengar la cotización.) Condiciones de Vigencia del Plan Grupal 2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestacion de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional de Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Hospital CL. Universidad de Chile a.3.- $ 2.000 COPAGO MAXIMO POR RECETA Derecho de Pabellón Dia Cama Sólo Cobertura Libre Elección COPAGO 20%(Con un MAXIMO de $20.000 por evento) a1.- Fonoaudiologia FECHA _____________________________________ COBERTURA PREFERENCIAL CENTRO MEDICO FAMILIAR (a)LIBRE ELECCION Consulta Oftalmológica Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. MATRIMONIAL PRESTACIONES AMBULATORIASPrestadores Derivados 10 días a.6.- Todas los grupos de cobertura marcados con la letra a.6.-, se excluyen de la coberturapreferente y de la cobertura libre elección, cuando se trate de prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933". Sólo Cobertura Libre Elección CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL HMC3E07090 Tope Bonificación LUGAR___________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ N° FUN ______________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABLA DE FACTORES SEXO EDAD g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva. a.4.-El copago de prestaciones hospitalizadasse canceladirectamente en el Centro Médico Familiary su monto varia de acuerdo a lo siguiente: Costo total de la cuenta de hospitalización menor o igual a $300.000.- Copago $20.000; entre $300.001 a $ $700.000 Copago $ 40.000.-; sobre $700.001.- Copago $60.000.- d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. b) Cobertura de Urgencia, sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia tanto en la modalidad de libre elección como en la Preferente. Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal NOTA: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entinde que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud Tiempos de Espera:Consulta Médica Exámenes Visita Médico Tratante Medicamentos en Hospitalizaciona.5 Día Cama Derecho de Pabellón Procedimientos (c) (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto) $150.0004,32 Consulta Domicilio Honorarios Médicos Ambulatorios Medicamentos Ambulatorios (d) ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. " Procedimientos (c) Consulta Psicologia a1.- Esta cobertura rige en el Centro Médico Familiar designado por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ó en los prestadores indicados o autorizados por su médico de cabecera, con un copago del 20% del total de la factura, cancelando comoMÁXIMOhasta $20.000 por evento. El copago de prestaciones ambulatorias bajo esta modalidad se deberá enterar directamente en el Centro Médico Familiar al momento de requerir las atenciones. Este copago en Atenciones de Urgencia se cancela directamente en el prestador además del copago específico por la "Consulta de urgencia". c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón. a.3.-La cobertura de medicamentos ambulatorios en esta modalidad sólo rige con indicación o receta del médico de cabecera, de acuerdo al VADEMECUM delCentro MédicoFamiliar. Se cubrirá un máximo de 10 recetas al año por beneficiario por un máximo de 30 días de tratamiento cada vez. En esta cobertura no están incluídos los medicamentos para tratamientos de patología crónica como Hipertensión Arterial y Diabetes.Las derivaciones ó emisión de Ordenes de Hospitalización a través de esta cobertura deberá ser autorizada por su médico de cabecera. Intervenciones quirúrgicas Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. 15 días Laboratorio a.4.-$ 20.000.- ; $ 40.000.- ; $ 60.000 CO-PAGO UNICO Y TOTAL DE Día Cama Psiquiatria (f) HABITACIÓN DE 3 CAMAS O MÁS 30 días Optica (g) Traslados Prótesis a.2.-Hospital CL. Universidad de Chile Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 80% a.5.- 80% Sin Tope UF Nombre del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA 9 Tope General por Beneficiario 1500 UF Laboratorio Visita Interconsultor (e) Honorarios Médicos Quirúrgicos OTRAS PRESTACIONES Prestaciones Psiquiátricas hospitalizadas (f) CODIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN: MEDICO DE CABECERA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE 70/90 Precio Base Plan de Salud en UF EdadContratanteCargas Contratante / Carga Legal Consulta Urgencia (b) Consulta Psiquiatria Hospital del Profesor Hospital San Bernardo 5,70Sólo Cobertura Libre Elección Rayos "Bonificación del 25% por prestaciones referidas al embarazo" El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones. Kinesiterapia Ecotomografia en Control de Embarazo Rayos Hospital San Bernardo Consulta Médica