PreferenteCódigo HSM2E08000
SUPER PREMIUM 2 H - ESPECIAL
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$485.626/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
.
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 2,25 UF
100 2,25 UF
Día Cama Psiquiatría(f) 100 22,50 UF
80 6,00 VA
100 45,00 UF 45,00 UF
100 8,00 VA
80 1,20 UF
80 1,86 UF
80 1,80 UF
80 1,80 UF
80 9,60 VA
80 7,20 VA
80 4,40 VA
80 4,40 VA 5,72 UF
80 4,40 VA 11,00 UF
80 3,60 VA
80 3,60 VA
80 3,60 VA 5,51 UF
80 6,40 VA
80 12,00 UF
50 0,75 UF 3,75 UF
50 0,75 UF 3,75 UF
80 3,60 VA 1,44 UF
80 3,60 VA
80 3,60 VA
M Hombre Mujer Cónyuge Hombre
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
2080
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Consulta Oftalmológica
N° FUN ________________________________
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
MAX. BONIFICACION
Consulta Urgencia (b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) COBERTURA(a)
Fonoaudiología
56,16 UF
Visita Interconsultor(e)
Tope General por Beneficiario UF
1,68
UF
Edad
Sin Tope
Mujer
2,50
0,80
1,05
1,75
1,61
U. F.
Contratante/Carga Legal
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos en Hospitalización 85% Clinica Las Condes
Rayos
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
HSM2E08000 SUPER PREMIUM 2 H - ESPECIAL
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Kinesiterapia
AÑO/BENEFIC. ( UF )
Consulta Domicilio
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100%
libre eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 85% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Día Cama
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d)
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalizaciòn en el territorio nacional. Esta cobertura
en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 100% factura, los gastos no médicos.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
TOPE BONIFICACION
CODIGO DE PLAN NOMBRE
VECES EL ARANCEL( UF )
100 % LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(f) 22,50
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica(g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos(c )
Laboratorio
Rayos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
AMPLIACION DE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
FECHA ___________________
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Nombre del Arancel
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i)
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso
en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Cargas
ISAPRE CRUZ BLANCA -
4
5,30
3,00
4,60
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
2,40
2,50
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
.
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 2,25 UF
100 2,25 UF
Día Cama Psiquiatría(f) 100 22,50 UF
80 6,00 VA
100 45,00 UF 45,00 UF
100 8,00 VA
80 1,20 UF
80 1,86 UF
80 1,80 UF
80 1,80 UF
80 9,60 VA
80 7,20 VA
80 4,40 VA
80 4,40 VA 5,72 UF
80 4,40 VA 11,00 UF
80 3,60 VA
80 3,60 VA
80 3,60 VA 5,51 UF
80 6,40 VA
80 12,00 UF
50 0,75 UF 3,75 UF
50 0,75 UF 3,75 UF
80 3,60 VA 1,44 UF
80 3,60 VA
80 3,60 VA
M Hombre Mujer Cónyuge Hombre
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,00 2,50
1 a 17 1,00 2,00 2,00 0,80
18 a 24 1,00 1,96 1,54 0,80
25 a 34 1,00 2,45 1,82 0,90
A 35 a 40 1,20 2,24 1,61 1,20
Ñ 41 a 47 1,30 2,40 1,68 1,10
O 48 a 54 2,10 3,50 2,40 1,80
S 55 a 60 2,60 3,60 2,50 2,40
61 a 69 3,80 3,80 3,00 3,80
70 a 79 5,00 4,60 4,60 5,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 5,30 6,00 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
2080
___________________________________________ ___________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Consulta Oftalmológica
N° FUN ________________________________
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
MAX. BONIFICACION
Consulta Urgencia (b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a) COBERTURA(a)
Fonoaudiología
56,16 UF
Visita Interconsultor(e)
Tope General por Beneficiario UF
1,68
UF
Edad
Sin Tope
Mujer
2,50
0,80
1,05
1,75
1,61
U. F.
Contratante/Carga Legal
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos en Hospitalización 85% Clinica Las Condes
Rayos
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de
los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional para
enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
HSM2E08000 SUPER PREMIUM 2 H - ESPECIAL
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
Kinesiterapia
AÑO/BENEFIC. ( UF )
Consulta Domicilio
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones maximas citadas precedentemente. La cobertuta Internacional hospitalaria en los items afectos al 100%
libre eleccion, tendrán un tope de bonificación de un 85% Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 300 UF.
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
Día Cama
Ecotomografía En Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d)
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos , y medicamentos durante la hospitalizaciòn en el territorio nacional. Esta cobertura
en hospitalización disminuirá en el porcentaje indicado en los establecimientos señalados.Se excluye del 100% factura, los gastos no médicos.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
TOPE BONIFICACION
CODIGO DE PLAN NOMBRE
VECES EL ARANCEL( UF )
100 % LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(f) 22,50
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica(g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos(c )
Laboratorio
Rayos
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
AMPLIACION DE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
FECHA ___________________
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
Nombre del Arancel
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i)
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso
en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Cargas
ISAPRE CRUZ BLANCA -
4
5,30
3,00
4,60
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
2,40
2,50
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF