PreferenteCódigo HUC7E07090
MASTER 70 ESPECIAL 70/90
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$103.493/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(parto, cesárea,aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon
dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : HUC7E07090 MASTER 7 - ESPECIAL 70/90
TIPO DE PLAN : Grupal
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación
$3.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) 70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
80 1,60
90 1,35 5,06
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
Hosp del ProfesorConsulta Urgencia (b)
70% Sin Tope
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre Elección
Rayos
Hosp. Clinico José
Joaquín Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Fonoaudiologia Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiterapia Hospital del
Profesor
Laboratorio
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico José
Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos
Hospital Clínico Universidad CatólicaVisita Médico Tratante Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Traslados
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Día Cama Psiquitría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750 UF
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Por evento a cada beneficiario.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
1500 UF
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas
por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
___________________________________________
___________________________________________ Firma Contratante
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes
de cotización de salud.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif Prestadores
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonificación Fijo Año/Benef.UF Derivados
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(parto, cesárea,aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el
Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en
Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex
Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon
dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan. "
CODIGO DE PLAN : HUC7E07090 MASTER 7 - ESPECIAL 70/90
TIPO DE PLAN : Grupal
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación
$3.000 Hosp. JJ Aguirre,
Hosp del Profesor
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b) 70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
80 1,60
90 1,35 5,06
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
Hosp del ProfesorConsulta Urgencia (b)
70% Sin Tope
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre Elección
Rayos
Hosp. Clinico José
Joaquín Aguirre
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Fonoaudiologia Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiterapia Hospital del
Profesor
Laboratorio
Prestaciones Hospitalizadas
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico José
Joaquín Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos
Hospital Clínico Universidad CatólicaVisita Médico Tratante Hosp. Parroquial de
San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Traslados
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Otras Prestaciones
Día Cama Psiquitría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrótesis
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
Se excluye de la cobertura preferente y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
M Hombre Mujer Conyuge Mujer Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,20
A 25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
Ñ 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
O 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
S 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Carga Médica
750 UF
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Precio Base Plan de Salud en UF
Edad Contratante Cargas
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Por evento a cada beneficiario.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
1500 UF
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los
cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas
por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
___________________________________________
___________________________________________ Firma Contratante
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes
de cotización de salud.
Contratante/Carga Legal ISAPRE CRUZ BLANCA - 9 UF