Libre ElecciónCódigo ICF01N7000
CLIENTE FULL 1 NORMAL 7000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$403.596/mes
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR___________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 2,40 UF
100 2,40 UF
Día Cama Psiquiatría(d) 100 27,00 UF
100 7,20 VA
100 60,00 UF 60,00 UF
100 7,20 VA
70 1,12 UF
70 1,74 UF
70 1,68 UF
70 1,68 UF
70 1,12 UF 5,60 UF
70 1,12 UF 5,60 UF
70 10,50 VA
70 5,04 VA
70 10,50 VA
70 2,80 VA
70 2,80 VA 3,64 UF
70 2,80 VA 7,00 UF
70 1,40 VA
70 1,12 VA
70 4,38 UF
70 4,20 VA 1,68 UF
70 1,40 VA
70 1,40 VA
M Edad
E Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
S 0 a 11 1,00 1,00 1,00 1,50 1,50
1 a 2 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
3 a 6 1,00 1,00 1,00 0,80 0,80 Precio Base Plan de Salud en UF
7 a 10 1,00 1,00 1,00 0,50 0,50
11 a 14 1,00 1,00 1,00 0,50 0,50 Precio Total Plan de Salud en UF según
A 15 a 18 1,00 1,71 1,71 0,60 0,60 composición del grupo familiar
Ñ 19 a 22 1,00 2,00 2,10 0,60 0,80
O 23 a 26 1,08 2,44 2,25 0,58 1,20
S 27 a 30 1,00 2,80 2,35 0,47 1,76
31 a 34 1,20 3,04 2,49 0,76 2,00
35 a 38 1,25 3,04 2,53 0,97 2,23 Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel Unidad
39 a 42 1,30 2,96 2,44 1,35 2,00
43 a 46 1,45 2,70 2,15 1,47 2,15
47 a 50 1,50 2,40 1,95 1,95 1,95 3360
51 a 54 1,70 2,36 1,50 1,81 1,50
55 a 58 1,80 2,31 1,65 1,35 1,65
59 a 62 2,02 2,31 1,65 1,43 1,65
63 a 66 2,28 2,36 1,70 1,58 1,70
67 a 70 2,53 2,44 1,80 1,90 1,84
71 a 74 2,86 2,60 2,00 2,20 2,00
75 y más 3,18 2,96 2,00 2,50 2,00
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9 UF
Sin Tope
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
Contratante/Carga Legal Carga Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se excluye del 100% factura, los
gastos no médicos.
Optica(g)
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Kinesiterapia
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre elección,
ICF01N7000 CLIENTE FULL 01 NORMAL 7000
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
COBERTURA(a)
TOPE BONIFICACION
( UF ) VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
MATRIMONIALINDIVIDUAL
MAX. BONIFICACION AMPLIACION DE
AÑO/BENEFIC. ( UF )
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 532
Cargas
100 % LIBRE ELECCION
Contratante
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de
las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Consulta Domicilio
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a )
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante
o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Rayos
Día Cama
30,24 UF70
Medicamentos Ambulatorios(f)
Fonoaudiología
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (b )
Laboratorio
Visita Interconsultor(c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Visita Médico Tratante
27,00
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Procedimientos(b )
Día Cama
Derecho de Pabellón
Psicología Ambulatoria
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
100 2,40 UF
100 2,40 UF
Día Cama Psiquiatría(d) 100 27,00 UF
100 7,20 VA
100 60,00 UF 60,00 UF
100 7,20 VA
70 1,12 UF
70 1,74 UF
70 1,68 UF
70 1,68 UF
70 1,12 UF 5,60 UF
70 1,12 UF 5,60 UF
70 10,50 VA
70 5,04 VA
70 10,50 VA
70 2,80 VA
70 2,80 VA 3,64 UF
70 2,80 VA 7,00 UF
70 1,40 VA
70 1,12 VA
70 4,38 UF
70 4,20 VA 1,68 UF
70 1,40 VA
70 1,40 VA
M Edad
E Hombre Mujer Cónyuge Mujer Hombre Mujer
S 0 a 11 1,00 1,00 1,00 1,50 1,50
1 a 2 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
3 a 6 1,00 1,00 1,00 0,80 0,80 Precio Base Plan de Salud en UF
7 a 10 1,00 1,00 1,00 0,50 0,50
11 a 14 1,00 1,00 1,00 0,50 0,50 Precio Total Plan de Salud en UF según
A 15 a 18 1,00 1,71 1,71 0,60 0,60 composición del grupo familiar
Ñ 19 a 22 1,00 2,00 2,10 0,60 0,80
O 23 a 26 1,08 2,44 2,25 0,58 1,20
S 27 a 30 1,00 2,80 2,35 0,47 1,76
31 a 34 1,20 3,04 2,49 0,76 2,00
35 a 38 1,25 3,04 2,53 0,97 2,23 Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel Unidad
39 a 42 1,30 2,96 2,44 1,35 2,00
43 a 46 1,45 2,70 2,15 1,47 2,15
47 a 50 1,50 2,40 1,95 1,95 1,95 3360
51 a 54 1,70 2,36 1,50 1,81 1,50
55 a 58 1,80 2,31 1,65 1,35 1,65
59 a 62 2,02 2,31 1,65 1,43 1,65
63 a 66 2,28 2,36 1,70 1,58 1,70
67 a 70 2,53 2,44 1,80 1,90 1,84
71 a 74 2,86 2,60 2,00 2,20 2,00
75 y más 3,18 2,96 2,00 2,50 2,00
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 9 UF
Sin Tope
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
Contratante/Carga Legal Carga Médica
NOTAS EXPLICATIVAS
a) En hospitalizaciones, 100% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se excluye del 100% factura, los
gastos no médicos.
Optica(g)
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Rayos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Kinesiterapia
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 100% libre elección,
ICF01N7000 CLIENTE FULL 01 NORMAL 7000
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
COBERTURA(a)
TOPE BONIFICACION
( UF ) VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
MATRIMONIALINDIVIDUAL
MAX. BONIFICACION AMPLIACION DE
AÑO/BENEFIC. ( UF )
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 532
Cargas
100 % LIBRE ELECCION
Contratante
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de
las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
Consulta Domicilio
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS a )
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante
o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Rayos
Día Cama
30,24 UF70
Medicamentos Ambulatorios(f)
Fonoaudiología
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos (b )
Laboratorio
Visita Interconsultor(c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)
Visita Médico Tratante
27,00
Medicamentos en Hospitalización
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e)
Procedimientos(b )
Día Cama
Derecho de Pabellón
Psicología Ambulatoria