Libre ElecciónCódigo ICS010606B
CLIENTE 01 B NORMAL 7090
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$82.896/mes
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,35 V.A.
90 0,90 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 0,90 V.A.
90 6,20 UF x Evento
90 0,43 UF
90 0,43 UF
90 1,35 V.A.
90 1,40 V.A.
90 1,35 V.A. 5,06 UF
90 0,95 V.A.
70 0,22 UF
70 0,35 UF
70 0,34 UF
70 0,34 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 1,05 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,91 V.A.
70 0,91 V.A. 1,18 UF
70 0,91 V.A. 2,28 UF
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,47 UF
70 4,90 V.A. 1,96 UF
70 1,44 V.A.
70 0,70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
___________________________________________ __________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
5,23
10 a menos de 15
55 a menos de 60
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según
PLAN CLIENTE 01 B NORMAL 7090
Prótesis
Kinesiterapia
Optica (f)
70 a menos de 75
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los
cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
UF
15 a menos de 20
20 a menos de 25
ISAPRE CRUZ
BLANCA -9
60 a menos de 65
40 a menos de 45
45 a menos de 50
80 y mas
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
1500 UF
65 a menos de 70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
UF
Quimioterapia Tope Mensual
UF
Traslados
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
OTRAS PRESTACIONES
Medicamentos Ambulatorios (e)
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Psiquiatría (c)
Rayos
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos (a )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
( UF)
CODIGO DE PLAN :
MAX BONIF
TIPO DE PLAN :
ICS010606B
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
N° FUN ________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________FECHA ___________________
Psiquiatría Ambulatoria
Rayos
Consulta Urgencia (d)
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
Procedimientos (a)
RUT: __________________________________NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Derecho de Pabellón
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
TOPE BONIFICACION
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Contratante
25 a menos de 30
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
30 a menos de 35
70 9,45
Edad (Años)
2 a menos de 5
Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada
una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre
elección.
5 a menos de 10
0 a menos de 2
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,35 V.A.
90 0,90 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 0,90 V.A.
90 6,20 UF x Evento
90 0,43 UF
90 0,43 UF
90 1,35 V.A.
90 1,40 V.A.
90 1,35 V.A. 5,06 UF
90 0,95 V.A.
70 0,22 UF
70 0,35 UF
70 0,34 UF
70 0,34 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 1,05 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,91 V.A.
70 0,91 V.A. 1,18 UF
70 0,91 V.A. 2,28 UF
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,47 UF
70 4,90 V.A. 1,96 UF
70 1,44 V.A.
70 0,70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55
1,60 2,45 1,20 1,70 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
1,80 2,70 1,35 1,90 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Nombre del Arancel Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Carga Médica
4,20 3,80 3,95 3,50 750 UF
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
___________________________________________ __________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
5,23
10 a menos de 15
55 a menos de 60
50 a menos de 55
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
35 a menos de 40
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del
plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda
público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los
efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según
PLAN CLIENTE 01 B NORMAL 7090
Prótesis
Kinesiterapia
Optica (f)
70 a menos de 75
75 a menos de 80 El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de cada año y los
cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
UF
15 a menos de 20
20 a menos de 25
ISAPRE CRUZ
BLANCA -9
60 a menos de 65
40 a menos de 45
45 a menos de 50
80 y mas
Tope General por Beneficiario
Contratante/Carga Legal
1500 UF
65 a menos de 70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
UF
Quimioterapia Tope Mensual
UF
Traslados
Psicología Ambulatoria
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
OTRAS PRESTACIONES
Medicamentos Ambulatorios (e)
Laboratorio
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor (b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Psiquiatría (c)
Rayos
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos (a )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y
su modificaciones.
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
( UF)
CODIGO DE PLAN :
MAX BONIF
TIPO DE PLAN :
ICS010606B
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
N° FUN ________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________FECHA ___________________
Psiquiatría Ambulatoria
Rayos
Consulta Urgencia (d)
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Consulta Oftalmológica
Procedimientos (a)
RUT: __________________________________NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
Derecho de Pabellón
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
TOPE BONIFICACION
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Contratante
25 a menos de 30
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
30 a menos de 35
70 9,45
Edad (Años)
2 a menos de 5
Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del
Plan contratado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo,
el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura
especial GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada
una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre
elección.
5 a menos de 10
0 a menos de 2