Libre Elección
ICS0179011
CLIENTE 01 N 7090
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1.35 V.A.
90 0.90 V.A.
90 1.17 V.A.
90 0.90 V.A.
90 0.90 V.A.
90 6.20 UF x Evento
90 0.43 UF
90 0.43 UF
90 1.35 V.A.
90 1.40 V.A.
90 1.35 V.A. 5.06 UF
90 0.95 V.A.
70 0.22 UF
70 0.35 UF
70 0.34 UF
70 0.34 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 1.05 V.A.
70 0.74 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.91 V.A.
70 0.91 V.A. 1.18 UF
70 0.91 V.A. 2.28 UF
70 0.70 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.47 UF
70 4.90 V.A. 1.96 UF
70 1.44 V.A.
70 0.70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Nombre del Arancel Unidad
4.20 3.80 3.95 3.50 Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50 750 UF
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
70 a menos de 75 Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -9 UF
75 a menos de 80 1500 UF
50 a menos de 55 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
35 a menos de 40 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según
40 a menos de 45
45 a menos de 50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura
"Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 9.45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(e)
OTRAS PRESTACIONES
Optica(f)
Prótesis
Traslados
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(a)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (d)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (c) 5.23 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(b)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (a )
Laboratorio
Rayos
CODIGO DE PLAN : ICS0179011 PLAN ING CLIENTE 01 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Garantias Explicitas en Salud(G.E.S), Declaración de Salud,
Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1.35 V.A.
90 0.90 V.A.
90 1.17 V.A.
90 0.90 V.A.
90 0.90 V.A.
90 6.20 UF x Evento
90 0.43 UF
90 0.43 UF
90 1.35 V.A.
90 1.40 V.A.
90 1.35 V.A. 5.06 UF
90 0.95 V.A.
70 0.22 UF
70 0.35 UF
70 0.34 UF
70 0.34 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 0.22 UF 1.09 UF
70 1.05 V.A.
70 0.74 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.91 V.A.
70 0.91 V.A. 1.18 UF
70 0.91 V.A. 2.28 UF
70 0.70 V.A.
70 0.70 V.A.
70 0.47 UF
70 4.90 V.A. 1.96 UF
70 1.44 V.A.
70 0.70 V.A.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.75 1.75 1.75 1.75
0.95 0.80 0.95 0.80
0.65 0.55 0.65 0.55
0.55 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.65
0.60 1.40 0.55 1.15
0.80 2.15 0.60 1.55
1.00 2.65 0.75 1.90
1.25 2.55 0.90 1.75
1.35 2.25 1.00 1.55
1.60 2.45 1.20 1.70
1.80 2.70 1.35 1.90
2.40 3.00 1.85 2.05
3.10 3.50 2.65 2.50
3.60 3.70 3.30 3.00 Nombre del Arancel Unidad
4.20 3.80 3.95 3.50 Carga Médica
4.80 4.50 4.50 4.50 750 UF
5.20 4.50 5.20 4.5080 y mas
___________________________________________ ___________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
70 a menos de 75 Contratante/Carga Legal
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. -9 UF
75 a menos de 80 1500 UF
50 a menos de 55 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70 Tope General por Beneficiario
30 a menos de 35
35 a menos de 40 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según
40 a menos de 45
45 a menos de 50 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
25 a menos de 30
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados en el
territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se otorgará bajo las
condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años)
Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
NOTAS EXPLICATIVAS
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura
"Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
d) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 70 9.45 UF
Quimioterapia Tope Mensual
Rayos
Medicamentos Ambulatorios(e)
OTRAS PRESTACIONES
Optica(f)
Prótesis
Traslados
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos(a)
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (d)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (c) 5.23 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en Hospitalización
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor(b)
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (a )
Laboratorio
Rayos
CODIGO DE PLAN : ICS0179011 PLAN ING CLIENTE 01 NORMAL 7090
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION MAX BONIF
( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF)
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos : Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Garantias Explicitas en Salud(G.E.S), Declaración de Salud,
Formulario Unico de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que
sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________