Libre ElecciónCódigo ICS01E7090
CLIENTE 01 ESPECIAL 7
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$67.644/mes
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,35 V.A.
90 0,90 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 0,90 V.A.
90 6,20 UF x Evento
90 0,43 UF
90 0,43 UF
90 1,35 V.A.
90 1,40 V.A.
90 1,35 V.A. 5,06 UF
90 0,95 V.A.
70 0,22 UF
70 0,35 UF
70 0,34 UF
70 0,34 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 1,05 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,91 V.A.
70 0,91 V.A. 1,18 UF
70 0,91 V.A. 2,28 UF
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,47 UF
70 4,90 V.A. 1,96 UF
70 1,44 V.A.
70 0,70 V.A.
M Hombre Mujer Cónyuge Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,30
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
9,45 UF
Edad Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Cargas
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos ( b )
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
Quimioterapia Tope Mensual 70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
ICS01E7090
COLECTIVOTIPO DE PLAN :
PLAN CLIENTE 01 ESPECIAL 7CODIGO DE PLAN
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación
del Plan contratado.
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos,
ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Ecotomografía En Control de Embarazo
Traslados
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
1500 UF 750 UF ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Contratante/Carga Legal El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de
parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
LUGAR____________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933
y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
MAX BONIF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
( UF)
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
5,23 UF
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
90 1,35 V.A.
90 0,90 V.A.
90 1,17 V.A.
90 0,90 V.A.
90 0,90 V.A.
90 6,20 UF x Evento
90 0,43 UF
90 0,43 UF
90 1,35 V.A.
90 1,40 V.A.
90 1,35 V.A. 5,06 UF
90 0,95 V.A.
70 0,22 UF
70 0,35 UF
70 0,34 UF
70 0,34 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 0,22 UF 1,09 UF
70 1,05 V.A.
70 0,74 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,91 V.A.
70 0,91 V.A. 1,18 UF
70 0,91 V.A. 2,28 UF
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A.
70 0,70 V.A. 1,07 UF
70 0,47 UF
70 4,90 V.A. 1,96 UF
70 1,44 V.A.
70 0,70 V.A.
M Hombre Mujer Cónyuge Hombre Mujer
E 0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
S 12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 1,70 1,80 1,10 1,10
18 a 24 1,00 2,20 1,80 1,00 1,30
25 a 39 1,00 3,10 2,40 1,00 3,00
A 40 a 49 1,60 2,80 2,00 1,40 2,40
Ñ 50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
O 60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
S 65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 y más 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Urgencia ( e )
Consulta Domicilio
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
9,45 UF
Edad Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Cargas
Honorarios Médicos Ambulatorios
Procedimientos ( b )
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto
de arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
Se excluye de la ampliación de cobertura y de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933".
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
AMPLIACION DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCION)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS TOPE BONIFICACION
Quimioterapia Tope Mensual 70
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
Prótesis
Óptica ( g )
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
ICS01E7090
COLECTIVOTIPO DE PLAN :
PLAN CLIENTE 01 ESPECIAL 7CODIGO DE PLAN
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación
del Plan contratado.
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos,
ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Ecotomografía En Control de Embarazo
Traslados
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
1500 UF 750 UF ISAPRE CRUZ BLANCA - 4 UF
Contratante/Carga Legal El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de
Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de
parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
LUGAR____________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional
de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en
Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público.
Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales
del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933
y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
MAX BONIF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante
Visita Interconsultor ( c )
Medicamentos en Hospitalización
Día Cama
( UF)
Laboratorio
Rayos
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Rayos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
5,23 UF
Consulta Oftalmológica
Día Cama
Día Cama Psiquiatría ( d )
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Clínica de Recuperación