Preferente
IGAL179011
GRAN ALEMANA 01 7090
Puntuación del plan 8,1
Plan no comercializable
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2,00
90 2,00
90 7,20
90 13,50
90 13,50
90 30,38 30,38
90 8,10 30,38
90 54,00 54,00
70 1,40
70 1,40
70 1,40
70 2,10
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 7,20
70 2,59
70 2,10 5,25
70 2,10 2,73
70 2,80
70 2,10
70 3,99 1,60
70 10,50
70 10,50
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,60 2,45 1,20 1,70 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Cont/ carga legal
4,20 3,80 3,95 3,50 Sin Tope
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
UF
75 a menos de 80
80 y mas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según composición del
grupo familiar
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año
y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Carga medica
2200 UF
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
5 a menos de 10
10 a menos de 15
Laboratorio
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Optica (f)
Traslados (g)
Otras Prestaciones
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
NOTAS EXPLICATIVAS
Contratante Cargas
Exámenes Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
90% Sin Tope
90% Staff C. A. Con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Derecho de Pabellón
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Gran Alemana 01 7090-11NOMBRE :IGAL179011
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Habitación Individual
90 % LIBRE ELECCION
Día Cama
Tope BonificaciónPrestaciones Hospitalizadas
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
70% Clinica las Condes
60% Clinica Las Nieves
Laboratorio
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo
lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
Rayos
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
70% Clinica las Condes 60% Clinica Las Nieves Clínica Alemana de Santiago
Sólo cobertura libre elección
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Firma Agente ISAQPRE CRUZ BLANCA S.A. ___________________________________________________Firma Contratante __________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Visita Médico Tratante
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Interconsultor (b)
Libre Elección
90% Sin Tope
Nombre :Nombre :
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Prestadores Derivados
Rayos
Kinesiterapia
30 días
Clinica Santa María
Sólo cobertura libre elección
Tiempos de Espera:
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Medicamentos en Hospitalización
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Clinica Santa María
90% Staff C. A. Con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Clínica Alemana de Santiago
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Procedimientos (c )
Dia Cama
15 días
Intervenciones quirúrgicas
90 % LIBRE ELECCION
7 días
(g) Con indicación médica justificada.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
0 a menos de 2
2 a menos de 5
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Traslados (g)
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF V. Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 2,00
90 2,00
90 7,20
90 13,50
90 13,50
90 30,38 30,38
90 8,10 30,38
90 54,00 54,00
70 1,40
70 1,40
70 1,40
70 2,10
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 7,20
70 2,59
70 2,10 5,25
70 2,10 2,73
70 2,80
70 2,10
70 3,99 1,60
70 10,50
70 10,50
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90
1,25 2,55 0,90 1,75
1,35 2,25 1,00 1,55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
1,60 2,45 1,20 1,70 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05
3,10 3,50 2,65 2,50 Unidad
3,60 3,70 3,30 3,00 Cont/ carga legal
4,20 3,80 3,95 3,50 Sin Tope
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
UF
75 a menos de 80
80 y mas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complemetario en UF según composición del
grupo familiar
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de cada año
y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Carga medica
2200 UF
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
5 a menos de 10
10 a menos de 15
Laboratorio
Sólo cobertura libre elecciónPrótesis
Optica (f)
Traslados (g)
Otras Prestaciones
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
NOTAS EXPLICATIVAS
Contratante Cargas
Exámenes Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
90% Sin Tope
90% Staff C. A. Con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Derecho de Pabellón
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Gran Alemana 01 7090-11NOMBRE :IGAL179011
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Habitación Individual
90 % LIBRE ELECCION
Día Cama
Tope BonificaciónPrestaciones Hospitalizadas
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
70% Clinica las Condes
60% Clinica Las Nieves
Laboratorio
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento
que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo
lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
Rayos
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
70% Clinica las Condes 60% Clinica Las Nieves Clínica Alemana de Santiago
Sólo cobertura libre elección
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
Firma Agente ISAQPRE CRUZ BLANCA S.A. ___________________________________________________Firma Contratante __________________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Visita Médico Tratante
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Interconsultor (b)
Libre Elección
90% Sin Tope
Nombre :Nombre :
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Prestadores Derivados
Rayos
Kinesiterapia
30 días
Clinica Santa María
Sólo cobertura libre elección
Tiempos de Espera:
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Medicamentos en Hospitalización
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Clinica Santa María
90% Staff C. A. Con convenio
Preferente CRUZ BLANCA
Clínica Alemana de Santiago
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Procedimientos (c )
Dia Cama
15 días
Intervenciones quirúrgicas
90 % LIBRE ELECCION
7 días
(g) Con indicación médica justificada.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
0 a menos de 2
2 a menos de 5
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536 Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio,
exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Traslados (g)
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clinica de Recuperacion
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos . Cada una
de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre elección.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos
de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.