PreferenteCódigo IGAL279011
GRAN ALEMANA 02 7090
- Puntuación del plan
- 7,0
Plan no comercializable.
Desde
$193.648/mes
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,80
90 1,80
90 5,76
90 1,96
Kinesiterapia
90 10,80
90 5,40
Día cama Psiquiatría (d) 90 27,00 27,00
90 7,20 27,00
90 54,00 54,00
70 1,01
70 1,01
70 1,01
70 1,51
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 5,76
70 1,96
70 1,54 3,85
70 1,54 2,00
70 1,75
70 1,54
70 3,99 1,60
70 8,40
70 4,20
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65 Precio Base Plan de Salud Complemetario en UF
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
1,25 2,55 0,90 1,75 según Grupo familiar
1,35 2,25 1,00 1,55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1,60 2,45 1,20 1,70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 Unidad
3,10 3,50 2,65 2,50 Cont/ carga legal Carga medica
3,60 3,70 3,30 3,00 Sin Tope 1690 UF
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
65 a menos de 70
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cotizante
0 a menos de 2
15 a menos de 20
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Laboratorio
Optica (f)
Prótesis
Traslados (g)
Sólo cobertura libre elección
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
60 a menos de 65
20 a menos de 25
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
80 y mas
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Indisa, con tope de medicamentos de 360 UF.
10 a menos de 15
75 a menos de 80
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados
en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Cargas
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Gran Alemana 02 7090-11IGAL279011CODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Día Cama
90 % LIBRE ELECCION
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante
Rayos
Intervenciones quirúrgicas
7 díasExámenes
Derecho de Pabellón
Clínica Alemana de Santiago
30 días
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Clinica Santa María
Habitación Individual
Clínica Alemana de Santiago
90% Staff C. A. En convenio Preferente
CRUZ BLANCA
60% Clinica las Condes
50% Clinica Las Nieves
Prótesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Derecho de Pabellón
Medicamentos en Hospitalización
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Procedimientos (c)
90% Sin Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. __________________________________________________ Firma Contratante _________________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
90% Sin Tope90 % LIBRE ELECCION
60% Clinica las Condes 50% Clinica Las Nieves
Clinica Santa María
90% Staff C. A. En convenio Preferente CRUZ
BLANCA
Otras Prestaciones
Rayos
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
Sólo cobertura libre elección
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Psicología Ambulatoria
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
Día Cama Clinica de Recuperacion
Traslados (g)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Procedimientos (c )
Dia Cama
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 1,80
90 1,80
90 5,76
90 1,96
Kinesiterapia
90 10,80
90 5,40
Día cama Psiquiatría (d) 90 27,00 27,00
90 7,20 27,00
90 54,00 54,00
70 1,01
70 1,01
70 1,01
70 1,51
70 0,60 3,01
70 0,60 3,01
90 5,76
70 1,96
70 1,54 3,85
70 1,54 2,00
70 1,75
70 1,54
70 3,99 1,60
70 8,40
70 4,20
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Por beneficiario , con indicación médica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1,75 1,75 1,75 1,75
0,95 0,80 0,95 0,80
0,65 0,55 0,65 0,55
0,55 0,55 0,55 0,55
0,60 0,70 0,55 0,65 Precio Base Plan de Salud Complemetario en UF
0,60 1,40 0,55 1,15
0,80 2,15 0,60 1,55
1,00 2,65 0,75 1,90 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
1,25 2,55 0,90 1,75 según Grupo familiar
1,35 2,25 1,00 1,55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
1,60 2,45 1,20 1,70 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
1,80 2,70 1,35 1,90
2,40 3,00 1,85 2,05 Unidad
3,10 3,50 2,65 2,50 Cont/ carga legal Carga medica
3,60 3,70 3,30 3,00 Sin Tope 1690 UF
4,20 3,80 3,95 3,50
4,80 4,50 4,50 4,50
5,20 4,50 5,20 4,50
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
65 a menos de 70
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
2 a menos de 5
5 a menos de 10
Cotizante
0 a menos de 2
15 a menos de 20
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Laboratorio
Optica (f)
Prótesis
Traslados (g)
Sólo cobertura libre elección
RED CAEC VIGENTE + CLINICA ALEMANA
Nombre ArancelTope General por Beneficiario
60 a menos de 65
20 a menos de 25
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluídas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
80 y mas
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos al 90% libre
elección, tendrán un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Clinica Indisa, con tope de medicamentos de 360 UF.
10 a menos de 15
75 a menos de 80
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores ubicados
en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES - CAEC, se
otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Cargas
El arancel de prestaciones podra ser reajustado y/o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer dia de marzo siguiente.
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional,
El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes
fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Gran Alemana 02 7090-11IGAL279011CODIGO DE PLAN :
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Cobertura Preferencial (a) Clínica Alemana de Santiago
Consulta Domicilio
Prestadores Derivados
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
Visita Interconsultor (b)
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección
Día Cama
90 % LIBRE ELECCION
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante
Rayos
Intervenciones quirúrgicas
7 díasExámenes
Derecho de Pabellón
Clínica Alemana de Santiago
30 días
Prestaciones Ambulatorias
Sólo cobertura libre elección
Clinica Santa María
Habitación Individual
Clínica Alemana de Santiago
90% Staff C. A. En convenio Preferente
CRUZ BLANCA
60% Clinica las Condes
50% Clinica Las Nieves
Prótesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR_______________________________________________FECHA _____________________________N° FUN _______________________________________
Derecho de Pabellón
Medicamentos en Hospitalización
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Procedimientos (c)
90% Sin Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica,prótesis, traslados y atención dental.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. __________________________________________________ Firma Contratante _________________________________________
UF
Prestador preferente : CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
C.A = Medicos Staff Clínica Alemana en Convenio
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
90% Sin Tope90 % LIBRE ELECCION
60% Clinica las Condes 50% Clinica Las Nieves
Clinica Santa María
90% Staff C. A. En convenio Preferente CRUZ
BLANCA
Otras Prestaciones
Rayos
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
Sólo cobertura libre elección
Consulta Médica
Consulta Urgencia (e)
Consulta Oftalmológica
Psicología Ambulatoria
Tiempos de Espera:
NOTAS EXPLICATIVAS
Día Cama Clinica de Recuperacion
Traslados (g)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Honorarios Médicos Ambulatorios
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (h)
Procedimientos (c )
Dia Cama